成年危重症患者营养支持治疗与指南PPT.ppt

* 成年危重症患者营养支持治疗与指南评价 美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN） 目标人群 1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。 指南的评级方案 推荐的级别 A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。 B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。 C只得到Ⅱ级研究结果支持。 D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。 E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。 证据级别 Ⅰ大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差显示低风险。 Ⅱ小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和/或假阴性误差。 Ⅲ 非随机、采用同期样本对照。 Ⅳ 非随机、采用历史记录样本对照。 Ⅴ 病例研究、无对照研究或专家观点。 A 启动肠内营养 A1 传统营养评价指标（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）在重症监护中效果不够确切。开始营养治疗前，评估应该包括患者体重丢失和入院前的营养摄入情况，疾病的严重程度，合并疾病的状况，以及胃肠道（GI）功能。（推荐级别：E级） A启动肠内营养 A7 在ICU环境下，胃或小肠都是可以接受肠内营养的途径。重症患者如果存在误吸的高危因素或表现出经胃营养的不耐受，都应经小肠置管进行肠内营养。（推荐级别：C级）对于反复的大量胃内容物存留导致的肠内营养停止，可以改为经小肠营养，而对于大量胃内容物的诊断，由于不同医院而标准各不相同。 （推荐级别：E级）对于胃内残留物容积的判断，可以参见本指南D4以确定高危患者，降低误吸风险。 B何时采用肠外营养？ B1 如果患者入住ICU最初7天内肠内营养不可行或是未能进行，应给予非营养支持治疗（如标准治疗）。（推荐级别：C级）对于既往体健、并无蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果未进行肠内营养，肠外营养可以在患者入院7天后采用并维持。（推荐级别：E级） B2 若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后尽早开始肠外营养。 （推荐级别：C级） B何时采用肠外营养？ B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外营养：如果患者存在营养不良，应在术前5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预后，反而可增加并发症的发生。因此，仅对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推荐级别：B级）。 C肠内营养的剂量 C1 在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标（即能量需求）。（推荐级别：C级）能量需求可通过预测公式计算，也可通过间接测热法测量。就单个患者而言应用预测公式须谨慎，因为与间接预测法相比它所计算出的能量往往不够准确，特别是对于肥胖患者，通过预测公式计算能量需求误差可能更大，间接测热法应该更为可靠。 （推荐级别：E级） C肠内营养的剂量 C2 入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡50%~65%以上的能量以获得临床益处。（推荐级别：C级） C3 如果单独使用肠内营养7~10天后仍无法达到100%的目标热卡，应考虑补充肠外营养。 （推荐级别：E级）对于肠内营养不足7~10天的患者补充肠外营养不但不能改善预后，而且可能会带来不利影响。 （推荐级别：C级） C肠内营养的剂量 C4 应动态评估蛋白补充是否充足。通常情况下肠道营养中添加了多种蛋白质，标准的肠内营养倾向于采用较高的非蛋白热卡与氮之比。对于体重指数（BMI）〈30的患者，蛋白质需求量按实际体重计算为1.2~2.0g(kg.d)；烧伤和多发伤患者的蛋白质需求量可能更高。（推荐级别：E级） C肠内营养的剂量 C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1部分。（推荐级别：D级） D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性 D1 在ICU，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始肠内营养。（推荐级别：E级） D2 注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格检查，腹部X光检查） 。 （推荐级别：E级）应避免不适当的终止肠内营养（推荐级别：E级）当胃内残留量＜500ml且没有其他不能耐受的表现时，不能终止肠内