围手术期肝切除病人肠外营养支持用药分析研究.pdfVIP

围手术期肝切除病人肠外营养支持用药分析 广东省中山市小榄人民医院 李道佩 528415 关键词 肠外营养支持 肝切除病人 用药分析 1 概述 全肠外营养 PN 从60年代后期开始应用于临床 至80年代初已发展为全合一 95年以后的欧洲及美国90% 的肠外营养支持均是采用全合一 全合一 All In One: AIO 指的是将脂肪乳 氨基酸 葡萄糖 电解质 水 维生素和微量元素在体外按一 定程序混合组成全营养混合液 TNA 随着临床营养液支持水平的不断提高 在我国 混合配制的营养液无论在操作水平还是在临床应用上都较过去有了长足进步 我国自开 始应用TNA至今 全国已有过百家医院 多病种采用此项技术 TNA不仅用于外科 也 安全用于内科 妇产科 儿科等领域[16]不仅用于完全禁食病人 也用于部分禁食 或摄入不足的病人 目前的研究资料均表明 TNA输注具有改善病人的营养支持 减少 胃肠道分泌 促进肠粘膜增生 参与免疫功能的调理 促进组织愈合 减少并发症的优 势 也大大降低了护士的工作量 同时TNA输注能有效减少输液连接 从而减少了污染 的可能性 使用TNA能同时向病人提供各种营养素 从而使病人整个代谢过程更接近生 理状况 TNA在世界上乃至全国许多医院现已成为临床有效治疗的辅助手段甚至乃是重 要手段 在70年代以前,由于缺乏改善病人的不良营养状况之有效措施,病人行肝叶切除术 后的并发症发生率和病死率均较高 70年代后 随着肠外营养 PN 支持应用于临床 本类病人的并发症发生率和病死率开始下降 提高了本类手术的成功率 2 肝功能衰竭是肝叶切除术后的严重并发症 如何预防是降低术后病死率的重要措施 由于此类病人贮备功能较差 手术创伤必定加重肝功能损伤 诱发肝功能衰竭 Fan 等 7 应用随机对照的方法研究了术前营养支持在实行肝肿瘤切除病人中的作用 结 果表明术前营养支持能显著降低术后并发症 改善肝功能 与pol 等 8 报道的手术 后并发症相比 徐红等[9]报道72例肝大部切除术病人术后肝功能衰竭的发生率较低 19.4% 主要是由于术前即开始PN支持 有助于肝外蛋白质合成 减少负氮平衡 术前营养支持5 天 血清急性相蛋白 PreA和FN已有明显增加 但PN对半衰期较长 的Alb 则无明显影响 目前 国内外绝大多数的研究认为围手术期营养支持 EN与PN 对肝功能不良的病人具有重要作用 7 10 但在选择营养物质及其数量时尚存在较 大的争议 支链氨基酸 BCAA可以在肝外合成蛋白质 早期研究认为 在创伤感染病 人应用BCAA较平衡氨基酸更能够达到节氮的作用 11 但近年来的研究结果表明 BCAA 在创伤和感染病人中作用有限 而对于肝硬化病人能够显著改善氮平衡 有助于减轻及 减少肝性脑病的发生 12 欧洲营养学会的推荐 13 BCAA浓度为40% 3 营养不良是本类病人围手术期必须解决的关键问题 肝功能障碍时肝糖原生成不足 且对胰岛素灭活能力减低是肝衰竭引起低血糖的主 要原因 但同时肝功能损伤病例肝不能摄取及利用葡萄糖以及对高血糖素 糖皮质激素 的灭活减低导致血糖增高 因此 肝切除术后病人 特别是肝癌病人多数存在胰岛素抵 抗 在应用胰岛素仍有病人表现为高糖血症 对此类病人在行PN支持时就适当减少葡 萄糖提供的非蛋白质热量 而增加脂肪乳剂提供的热量至50% 在选择脂肪乳剂时 是 否要选用中链脂肪酸 MCT 也存在不同的意见 Druml 等 14 比较肝硬化病人对 MCT和长链脂肪酸 LCT 的脂肪廓清 结果表明在肝硬化时机体对MCT和LCT的廓清 1 无差异 肝功能不良的病人多存在微量元素和维生素的缺乏 因而在行营养支持时应注意补 充微量元素 水溶性和脂溶性维生素 补充锌和维生素A可以改