重度宫腔粘连的诊治课件.pptVIP

病例3：复杂宫腔粘连+窦道形成 * 病史介绍： 患者林XX,女，28岁，因“清宫术后月经量减少半年”入院。 患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少 在外院宫腔镜下宫腔粘连分离+IUD+雌激素4mg(qd)治疗3个月，术后月经无改善。 2014年4月30日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深4cm,宫颈外口2点处见一隧道，B超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，B超提示通向宫腔方向，在B超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态恢复正常，双侧宫角清晰可见，左侧输卵管开口清晰可见，右侧输卵管开口隐约可见，术后宫深8cm,术后上带尾丝“O”型金属节育器一枚。 术后予补佳乐4mg日两次口服X3个月，3个月复查。 * * 术后3个月复查： * 复杂性宫腔粘连治疗体会 1 重视病史，包括粘连原因，院外治疗经历，以确定治疗方案。 2 术中超声引导。B超-医生手上的眼睛：B超医生的正确引导乃成功关键 手术步骤：术中找“洞”：第一次手术能否准确探入正常宫腔对整个疾病的治疗至关重要。10余例宫腔粘连误诊病例皆为分离粘连过程中背离正常宫腔，在肌层分离形成一假腔，导致节育器放置于异常位置，因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳。 * 入院后手术治疗情况： B超监测下宫腔镜手术：在超声引导下进入宫颈内口，此时可见一个甚至数个小孔，可能皆为假腔通道口。通道口周围为纤维组织，在超声指导下沿宫腔线指示方向钝性分离纤维组织，分离过程中常见含铁血黄素组织，表明系正确方向，继续分离，顺利进入宫腔。 钝性分离 进入宫腔后继续分离宫腔内粘连组织，注意贯通隧道与正确宫腔“隔断”部分，防止再次宫腔操作时误入“假腔” 术后放置带尾丝节育环或球囊 术后激素补充3个月 3个月后返院宫腔镜检查+取环 * 六、治疗—术后处理 个体化治疗 * 六、治疗 轻度宫腔粘连 宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗。 中重度宫腔粘连 宫腔镜手术，术后需辅助治疗 * * 六、宫腔粘连治疗策略 药物治疗 结构 正常 内膜总量 减少 手术治疗 结构 异常 内膜总量 未减 手术+药物 结构 异常 内膜总量 未减 减少 中重度宫腔粘连 术后需辅助治疗 轻度宫腔粘连 术后无需辅助治疗 * 术后雌激素治疗原则的思考 应酌情使用外源性雌激素 内膜破坏过多需药物干预 应结合患者年龄、卵巢自身状况、子宫内膜总量及内膜病理状况、患者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治 最低有效剂量 * 雌激素临床应用（1） 促卵泡发育剂量 补佳乐 1mg qd 抑制排卵剂量（月经第5天起用）： 补佳乐2mg qd (40-60%) 补佳乐4mg qd (80-100%) 刺激子宫内膜增殖： 补佳乐 1-8 mg qd * 补佳乐序贯周期法 补佳乐: 2～3mg,tid Ⅹ 21 月经 第1- 5天 补佳乐 孕激素 月经第1-5天开始服补佳乐 服补佳乐最后1周加服孕激素,5～7天停药,停药后3-5天来月经 孕激素10～20mg×5~7天 * 补佳乐最大剂量：18mg/qd 9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵期的水平 安全范围内 此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复 * Thank you * 重度复杂宫腔粘连的诊治 * 一、概述 定义：宫腔粘连（ intrauterine adhesions IUA）: 是指任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致宫腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。 包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。 损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成 * 宫 腔 粘 连 Fritsch报道，1894 Asherman 1948表述其相关细节 Asherman综合征 Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:1337–1342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23–30 一、概述 * 二、病因 1.宫腔操作史（90%）： 人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。 文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%，以轻中度粘连为主，二次及三 次发生粘连率24%和32%，以中重度粘连为主。 2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等 3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。 4.子宫先天畸形、遗传因素等。 5.其它：子宫血管栓塞、放疗等