对短期小剂量甲氨蝶呤致不良反应病例的治疗与思考.doc

对短期小剂量甲氨蝶呤致不良反应病例的治疗与思考 临床医药2011年第20卷第19期 对短期小剂量甲氨蝶呤致不良反应病例的治疗与思考 张毅,郭澄 (上海交通大学附属第六人民医院药剂科,上海200233) 摘要:目的探讨如何最大限度地减少甲氨蝶呤(MTX)在自身免疫性疾病治疗上的不良反应,促进临床合理用药.方法简述2例自身免疫 病患者因错误地连续使用甲氨蝶呤致骨髓抑制并引发感染等不良反应的治疗过程,探讨治疗合理性,找出毒副作用产生的可能原因.结果 2例已发生不良反应患者后续治疗合理,毒副作用的产生可能是对药物高敏或因错误叠加使用导致蓄积,或两者兼而有之.结论医,药人 员应共同努力,杜绝错用并密切关注自身免疫病患者甲氨蝶呤不良反应的防治,做到安全有效合理用药,减少不必要不良反应的发生. 关键词:自身免疫性疾病;甲氨蝶呤;不良反应;防治 中图分类号:R969.3;R979.5文献标识码:A文章编号:1006—4931(2011)19—0080—02 甲氨蝶呤是目前治疗自身免疫性疾病的临床常用药之一,因 其用法相对特殊,易使患者发生错用.我院2010年5月收治了2 例因错误地连续使用甲氨蝶呤,导致骨髓抑制并引发感染等药品 不良反应(ADR)的血液科住院患者,经治后临床转归良好,但因此 也引发了笔者对此药在自身免疫病治疗中应用的一些思考. 1入院前病例资料 病例l,女,6l岁,2010年3月确诊为系统性红斑狼疮(SLE) 后,予白芍总苷,羟氯喹,甲泼尼龙常规治疗,期间血常规未见异 常.同年5月,因疗效不佳改羟氯喹为口服甲氨蝶呤2.5mg,每周 1次(qw),而患者误服为2.5m每日1次(qd),治疗13d后复诊 发现误服,立即查血白细胞(WBC)1.1×10/L,其余指标基本正 常.考虑为甲氨蝶呤致白细胞下降,逐改回羟氯喹,并予重组人粒 细胞集落刺激因子升白,改回4d后出现畏寒,发热(体温38.5℃), 并有咽痛,腹泻,排尿疼痛,再查血白细胞0.4×10/L,血红蛋白 (Hb)128g/L,血小板(P1t)71×10/L,暂停羟氯喹,予头孢西丁,头 危重,预后不良的信号之一,两者可并存或相互作用使病情加重, 导致水电解质紊乱,胃肠功能紊乱,严重贫血,营养缺失,抑郁,呼 吸抑制等,使治疗变得更加困难,严重时危及生命.因此,正确认识 脑出血后消化道出血和顽固性呃逆的病因及其因果关系,探讨及 时有效的预防措施,具有重要的临床意义. 脑出血后应激性溃疡是导致消化道出血的根本原因,其发生 是由于交感神经强烈兴奋,体内儿茶酚胺类物质大量增加,使胃黏 膜动脉痉挛引起胃黏膜缺血,胃酸与胃蛋白酶分泌增加是促进病 变发展乃至溃疡出血的重要因素13l.通常认为,呃逆是由于膈神 经,迷走神经受刺激,导致膈肌,肋间肌不由自主地同步剧烈收缩 引起,其神经反射中枢在延髓,传导径路为胃肠黏膜,刺激兴奋主 要通过迷走神经传导到延髓呼吸中枢,一方面兴奋沿网状脊髓束 到达膈神经,使膈肌产生强烈,节律性收缩,同时呼吸暂停;另一方 面兴奋沿迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉,产生喉头痉挛I.严重 的顽固性呃逆常因严重影响进食和正常的呼吸运动,造成精神和 躯体的功能障碍,甚至呼吸,循环功能衰竭而死亡. 临床工作中不难发现,脑出血患者常因应激性溃疡出现消化 道出血,而大多数呃逆出现在消化道出血之后,消化道出血控制 后,呃逆症状随即消失.此顽固性呃逆属消化道出血所致,原因为 出血后胃黏膜受刺激,兴奋沿反射弧传递至延髓中枢引起呃逆.部 分患者首先出现顽固性呃逆,之后并发消化道出血.此消化道出血 属顽固性呃逆所致,原因为反复呃逆导致胃黏膜缺血,糜烂,溃疡, 从而出现消化道出血,积极控制呃逆,保护胃黏膜后病情容易控 制.有研究表明,胃腔内H浓度越高,黏膜病变越严重,应激反应 时胃内pH通常为l2,容易发生溃疡,且应激性溃疡出血多在发病 ? 80? 孢曲松等抗感染并继续予重组人粒细胞集落刺激因子升白;改回 第5天白细胞0.2×10/L,血红蛋白l36g/L,血小板73×109/L;第 6天收入血液科. 病例2,男,62岁,类风湿性关节炎(RA)史3O余年,期间治疗 不规范.2010年4月,因膝关节痛加重就诊,当时血常规无异常,医 嘱口服甲氨蝶呤5m每周1次,患者误服为5mg,每日1次.14d 后,自觉症状无明显好转,再次就诊时才发现误服,急查血白细胞 8.4×10/L,血红蛋白156g/L,血小板336×10/L,无异常,故将 甲氨蝶呤改为10mg,每周1次,加用El服强的松5mg,每日1次; 第16天,出现纳差,咽痛,痰中带血;第17天口唇出现血泡,双下 肢散在出血点,再次就诊,示血白细胞2.5×10./L,血红蛋白6g/L, 血小板15×10/L,即予维生素K,重组人白细胞介素11(IL—l1)