椎管内复合麻醉及并发症预防方法.docVIP

精品论文 参考文献 椎管内复合麻醉及并发症预防方法 孙洋(黑龙江省医院 150000) 　　【关键词】椎管 麻醉 预防 　　【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）51-0244-02 　　将硬膜外间隙阻滞与脊麻结合在一起的方法，称椎管内复合麻醉。CSEA综合了脊麻显效快、可靠性高、毒性作用小和硬膜外阻滞的时间可控等优点，使麻醉和镇痛时在技术和麻醉药品的选择上，具有较大的灵活性。缺点是操作技术要求高；需要专用的穿刺针、偶有硬膜外间隙药物或硬膜外导管自脊麻针孔进入蛛网膜下隙的可能；平面较一般硬膜外阻滞广泛。主要适用于脐以下部位的手术。或保留导管可作术后镇痛。临床最常用针内针单间隙穿刺。该法又分为单导管和双导管两种。 　　1 单导管法 　　1.1操作方法 　　取腰2～3或腰3～4棘突间隙。用制式(目前常用为美国B-D公司生产的17G～18G Weiss硬膜外针和25～27G Whitacre笔尖式脊麻针。脊麻针比硬膜外针长12mm。用于CSEA的制式硬膜外针尚有带背孔的Touhy针)或自制脊麻．硬膜外联合穿刺针先做硬膜外穿刺，达硬膜外间隙后，将腰穿针缓慢通过硬膜外针内腔(及背孔)穿刺至蛛网膜下隙，见脑脊液回流通畅后，注入重比重局麻药1.5～2.5ml(常用0.5％布比卡因或1：1：1丁卡因液)，退出腰穿针，根据手术需要向头或尾端置入硬膜外导管，退针固定导管平卧后调整阻滞平面达手术要求。如平面未达手术要求时，可经硬膜外导管给局麻药2ml／次，至平面升至要求为止。 　　1.2注意事项 　　1.2.1脊麻针长须超过硬膜外针尖1cm稍多，以刺破硬脊膜。针尖以笔尖式为佳，其对硬脊膜纤维为分离而非切割，较切割式脊麻针穿刺后头痛率明显降低。 　　1.2.2为避免脊麻针尖折断，退针遇阻力时应连硬膜外针一起拔，或旋转180deg;再试拔，勿强行拔出。 　　1.2.3若脊麻针推进几次均不见脑脊液流出，可重新行硬膜外间隙穿刺。 　　1.2.4一次脊麻穿刺，硬膜外导管极少能进入脊麻针在硬膜上留下的针孔，但若反复穿刺，该可能性增大。如硬膜外针穿破硬脊膜又退至硬膜外间隙，则导管进入针孔的可能性很大。 　　1.2.5为判断硬膜外导管位置的正确性，除注药前回抽外，可在脊麻平面固定后，硬膜外间隙注入等比重2％利多卡因1.5ml，观察阻滞平面的改变。如果导管在硬膜外间隙，平面最多升高两个节段，若出现更高平面的阻滞，应疑有误入蛛网膜下隙的可能。 　　1.2.6脊麻给药后，硬膜外间隙容积变小压力升高，相对小量的局麻药，可出现较广范围的阻滞。 　　2 双导管法 　　用18G Weiss硬膜外针穿刺成功后，同连续脊麻一样行脊麻穿刺并置入微细导管于蛛网膜下隙，退出腰穿针，再通过硬膜外穿刺针置入—20G硬膜外导管于硬膜外间隙，拔去硬膜外穿刺针，两管分别加以固定。 　　先经硬膜外导管给试验量，5分钟后测试该管的位置正确，再分次小量给药进行脊麻诱导，脊麻阻滞不完善，可经硬膜外间隙补充局麻药。此法与单管法相比：脊麻分次小量给药故更安全，且术中可经任意一导管追加麻药。判断硬膜外导管位置的程序在先，更为方便，腰穿针孔有导管占据，操作中无硬膜外导管或药物进入蛛网膜下隙之虑。缺点唯操作技术难度更大。 　　3 并发症预防 　　3.1全脊髓麻醉 　　多因硬膜外间隙或骶管阻滞时穿刺针或导管误入蛛网膜下隙或硬脊膜下间隙未发现，注入大量局麻药所致。表现为广泛脊神经节段阻滞、呼吸困难、血压剧降、紫绀，最终呼吸心跳停止。预防：严格按操作规程顺序操作；备好抢救物品。处理：辅助呼吸、扩容、升压药，甚至心肺复苏。 　　3.2血压下降 　　多见于阻滞平面较高、较宽，或有低血容量、老年体弱、循环功能不全、电解质平衡失调等情况时，多伴有心动过缓。预防：麻醉前预先适度扩容，或血压下降前预防性给与麻黄素。处理：血压下降较慢、幅度不大，可适当扩容，同时密切观察。血压骤降或收缩压下降幅度达基础值30％时，应扩容并用升压药，吸氧。升压药多用麻黄碱15～20mg静脉注入；若伴有心动过缓，可酌情静脉应用阿托品或山莨菪碱；伴心动过速，升压药可选用甲氧胺5～10mg静脉注入[1]。 　　3.3呼吸抑制 　　呼吸肌麻痹或低血压使呼吸中枢缺氧受抑制，表现为呼吸浅慢。处理：给氧、辅助呼吸。 　　3.4局麻药毒性反应 　　多发生在硬膜外间隙或骶管阻滞时，原因为局麻药用量较大；局麻药误入血管或吸收过快所致。患者有头晕、寒战、烦躁、惊厥，严重时可有呼吸循环抑制。预防：严格遵守局麻药使用原则。处理：给氧，静脉注射安定或硫喷妥钠，必要时行气管内插管，并进行循环和呼吸支持[2]。 　　3