术中TEE的临床应用.doc

术中TEE的临床应用 目前绝大多数心血管疾病的术前诊断主要是依靠TTE、超高速CT（Ultrafast tomographic computer, UFCT ）和磁共振成像等检查。其中，又以TTE为主要术前诊断技术。只有少数病人术前进行了TEE检查，主要为大血管病变、人工瓣瓣周漏等，但都不能代替术中TEE检查。术中TEE在左房血栓尤其是左心耳内的血栓、主动脉夹层破口、瓣膜结构和功能、赘生物的探查方面意义较TTE具有明显优势。美国Duke大学报道154例瓣膜成形术研究结果显示对19％的患者，术中TEE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。我们在临床应用中也发现术中TEE检查常能提供术前TTE很难获得的信息，而对术中心功能的实时监测代替了部分右心导管的功能，减少了右心导管的使用频率，提高了麻醉医师对循环的管理水平。而对手术效果的实时评价更是让外科医师做到了心中有数，避免再次手术给病人带来痛苦。目前术中TEE主要应用于术中血流动力学监测、术前诊断和术后手术效果评价等方面，而随着术中TEE的普及，必将有更多的应用领域，以下着重介绍目前术中TEE的应用状况。血流动力学监测 1. 左心整体功能? 早在1983年，Beaupre等首先报道用二维TEE监测心血管麻醉和术中患者左心内径的改变，以估计前负荷的影响。他们将用TEE所获的左室短轴面积变化与用飘浮导管所测肺小动脉嵌顿压变化和热稀释法所测结果同步进行比较，发现91％的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。目前新的超声技术如自动边缘识别系统（ABD），可连续显示每一心动周期中瞬时心腔面积及面积的变化速率，为术中自动监测左心功能提供了新的方法。 ??? TEE测量心排量主要有两种方法：一种取食道下段四腔心和两腔心切面，手动描记或采用心内膜自动描记法描记左室腔的心内膜。Simpson法计算出左室舒张末容积（LVEDV）和收缩末容积（LVESV），两者相减即为每搏量（SV），SV乘以心率即得CO，SV÷LVEDV×100%即为射血分数（EF）。另一种方法为取主动脉瓣口，二尖瓣瓣口或右室流出道的血流频谱，计算时间速度积分，乘以各瓣口的截面积即得每一心动周期跨瓣的血流量，也即SV，再乘以心率即可得CO。两种计算结果均与血管造影和热稀释法相关良好。但第一种方法测得的CO的绝对数值明显小于血管造影测得的数值，其原因主要在于超声对左室长轴的低估。而对EF的测量各种方法数值接近，其相关性良好。除了以上两种EF的计算方法外，还可取胃底左室乳头肌短轴水平测量舒张末面积（EDA）和收缩末面积（ESA），计算短轴缩短率（FAC），FAC=(EDA-ESA)/EDA，FAC数值的大小可以反映EF的变化。另外，在术中连续从不同的切面观察到心室的整体收缩运动和局部室壁运动也有助于粗略地判断心室射血功能。 ??? 2. 舒张功能? 近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者的转归和预后有着重要意义。舒张功能的异常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监测主要通过肺毛楔压的增高来反映。但漂浮导管本身的缺陷限制了它的使用，而且因为是间接反映，影响因素多，可靠性降低。TEE主要通过测量二尖瓣、肺静脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，与核素检查等相关性良好。舒张功能的异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制阶段。血流频谱的不同变化不仅可反映心肌缺血、心衰，而且其中的二尖瓣E峰减速时间在众多独立的致死影响因素中是最好的预后指标。 3. 前后负荷? 前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷，对左室而言即左室舒张末期容积（LVEDV），心室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即左室舒张末压（LVEDP）。麻醉中应用PCWP反映左室充盈即缘于此。但当左室顺应性下降或存在二尖瓣返流时PCWP就不能反映真正的前负荷。TEE取胃底乳头肌短轴切面动态观察可以准确地反映前负荷，并能及时反映药物、体位改变、出血等对前负荷的影响。后负荷指心室射血时所面对的阻抗，即心室壁的张力，TEE可通过计算左室壁的应力来反映后负荷，但此法较复杂且未见与漂浮导管测量的外周血管阻力相关。 二手术效果即刻评价 ??? 即刻评价各种心血管手术的效果是术中TEE最主要的价值之一。美国麻醉学会和心血管麻醉学会在全面总结以往术中TEE研究结果的基础上，结合有关专家意见，于1996年制定了术中TEE操作指南。该指南根据术中TEE的价值大小及有关专家意见，将术中TEE应用分为三类。第一类术中是已经被证实TEE应用价值最大，为指南所推荐。主要包括：1) 患者存在急性持续性威胁生命的血流动力学紊乱的手术；2) 瓣膜成形术；3) 需