原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
脑梗塞病例
首 次 病 程 记 录
2012-2-8 17：30
患者xxx 女 47岁 已婚 因右侧肢体活动障碍6小时 于2012年2月16日16时20分入院。
本病例特点
1.中年女性，起病急。
2.病人缘于入院前6小时无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，伴头晕，无失语，无头痛无恶心及呕吐，故前往xx中心医医院就诊，门诊经检查头颅磁共振诊断为“脑梗塞 ”后回到我院要求住院治疗，病程中神志清，无高热、无抽搐、亦无大小便失禁、饮食差，睡眠尚可 。
3 既往史：糖尿病病史2年。在家长期口服降糖药。血糖控制不详。无“高血压”病史，
4 查体：T : 36.3 ℃ P: 78 次∕分 R: 20 次∕分 BP: 140∕90mmHg
一般状态差，神志清，呼吸平稳，抬入病室，查体合作，颈软，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动，胸廓对称无畸形，听诊两肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率78/分，节律规整，无病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，脊柱呈生理弯曲，双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏，右侧肢体活动障碍，肌力3级，右侧巴彬斯基氏征阳性，布氏征阴性。
5 辅助检查： 自带白城中心医院头颅CT片：双侧幕上半球多发腔隙性脑梗塞 考虑脑干梗塞
综上所述病人初步拟诊断为“脑梗塞，糖尿病”，根据病史、症状、体征、病人无头痛，无项强、无恶心及呕吐等脑膜刺激症状，结合头颅CT片可除外脑出血；无风湿活动史，无心房纤颤等栓子脱落的基础疾病，可排除脑栓塞，再结合糖尿病病史， 故上述诊断明确。
诊疗计划
1.检查计划：提检血尿常规，血糖，血离子 ，心电，约24小时内回报，必要时复查头颅CT
2.治疗计划：给予扩血管、抗血小板聚集，降血糖及对症治疗
主治医师：
文档评论（0）