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如何写好首次病程记录 徐州医学院临床学院 靳振怀 2009.2. １．为什么要强调写好首次病程录 医疗文件书写是医生最基本的职责 首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现 ２．首录该由谁来写 首次病程记录由经治医师或值班医师书写 首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的 　　　　　　抉择，因此，主治医师应审签 　　　　　　　　　　病历书写规范 　　　　　　　　　　　２００３．６． ３．首录书写要求 　　　　　１．不需列题 　　　　　２．８小时内完成 　　　　　３．应具体到时、分 ４．首录书写的内容 　　１．摘要记述疾病的特点　 　　２．提出诊断、鉴别诊断及其依据 　　３．制定诊疗计划 　　４．写明即予施行的诊疗措施 5．首录与病历摘要的区别 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资 　料）但不是照抄病历资料 7.如何写好诊断 一个完整的临床诊断辩证思维的全过程是 始于 感性具体 经过 思维抽象 完善于 思维具体 思维抽象阶段诊断的是 “这个病” 思维具体阶段诊断的是 “这个人的病” 1. 不注意主要疾病的完整诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症诊断 2. 忽视伴发病诊断 例如 高血压 糖尿病 病毒性肝炎等 3. 入院诊断只写待诊诊断 不 写明可能性较大或待排除的病名 例如: 头颅外伤 左髋关节炎 上消化道出血 4. 诊断只停留在思维抽象阶段 例如: 左乳癌 急性胰腺炎 高血压 糖尿病 8．如何书写诊断依据 １．个案诊断依据是将收集到的原始依据， 　　参照既定标准确定的诊断依据 ２．确诊依据必须是某病的仅见征特异征或非 　　特异征的特异性组合 　　　　出现可以诊断某病排除他病 　　　　不出现可以排除某病 9．鉴别诊断包括纵、横鉴别 　　纵 　　　　　某病自身鉴别 　　横 　　　　　与他病的鉴别 　　　　（与酷似本病不是本病的病鉴别） 10．如何制定诊疗计划 　　　　诊 　　　　　　　如何找出特异征 　　　　疗 　　　　　　　定出治疗原则 １1．写明即予施行的诊疗措施 　　　　即予施行的 　　　　对诊断与治疗最有价值的措施 　　　　　　（应该符合三合理） 例1 某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及 锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率80次/分，腹平软，肝脾未及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。 某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。 根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显，右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，