新病历书写基本规范解析.ppt

9、术前小结 择期手术必须有术前小结，一般应在手术前24小时内完成；如属急症手术，因病情危急，可免写术前小结，——但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。术前小结“并记录手术者查看患者相关情况等”。 10、中等以上手术应有术前讨论记录。“中等以上手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由科主任或（副）主任医师主持”。 11、新入院患者应连续三天写病程记录，患者入院后48小时内有主治医师查房记录；72小时内有副主任以上职称医师首次查房记录。 12、允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目。 ①常规肌肉直射。 ②周围浅静脉穿刺。 ③腹腔穿刺（新版《病历书写规范》第二十二条9款中要求：是否向患者说明）。 ④阴道镜检查。 ⑤肌电图。 ⑥尿动力学检查（插尿管）。 ⑦外周浅静脉切开。 ⑧间接检眼镜巩膜压陷检查。 ⑨直接、间接喉镜检查。 ⑩浅表点状痣激光治疗 13、三级医师查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，应避免只有“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，尤其是外科病历不能用“同意治疗，择期手术”等术语。 14、入院记录的“辅助检查”：记录入院前所做与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类检查，按时间、顺序写明检查日期，外院检查注明医院名称。入院后的辅助检查报告单，收到后24小时内贴于病历中的“粘贴纸”上。 15.鉴别诊断（首次病程记录） ①2010年最新修订《病历书写基本规范》内的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 ②《医疗病历质量评价标准》中指出：“拟诊讨论应紧扣病例特点……，有金标准可明确诊断的可不书写鉴别诊断”。 ③《病历书写基本规范》国家卫生部医政司编（2010年编） 首次病程记录书写要求是：……应高度概括，重点突出，不能简单重复入院记录内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”，“请示上级医师”等）。对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物）；准备进一步采取的治疗措施。 16、术者和患者的对接点 （1）三级医师查房：患者入院48小时内完成主治医师查房记录；72小时内完成副主任以上职称医师首次查房记录。 （2）术前讨论：记录“具体讨论意见及主持人小结意见”。 （3）术前小结：“……并记录手术者术前查看患者相关情况等”。 （4）手术同意书：“……患者签署意见并签名，经治医师和术者签名等。” （5）手术安全核查记录。 （6）手术风险评估表。 （7）手术清点记录：由巡回护士和手术器械护士签名。 （8）手术记录：手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （9）连续三天，每天至少一次病程记录，术后3天内应有手术者查看患者的记录。 （10）抢救记录：“……参加抢救人员姓名及专业技术职称，写在场的患者亲属关系及意见等”。（下病危通知，则应有抢救记录和危重病例讨论记录 （11）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 （12）医生告知的对象首先是患者本人。告知的内容至少包括四方面：即患者病情、医疗措施、医疗风险和替代疗法。 关于长期医嘱前三项内容格式要求 一、一般格式 1、——科一般护理常规 2、——（疾病）护理常规 3、——级护理 二、术后医嘱（《中国实用外科杂志》2011，31（7）：584） 1、——科术后护理常规 2、——（术式）术后护理常规 3、——麻醉后护理/——级护理 三、重整医嘱 在原医嘱下面用红笔齐边框从左至右画一横实线，然后在线下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人签名。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下相应格内，但不能改动原医嘱日期和时间。 四、分娩，转科或手术后应在原长期医嘱下齐边框从走向右画一红线，表示以前医嘱全部停止，然后在红线以下格内书写产后、转入或术后医嘱。（“术后医嘱”同前，“转入医嘱”同“一般格式”）（出院后应用红笔在医嘱下空白处从右上至左下顶格画一斜线）。 分娩（产）后医嘱 1、 分娩（产）后医嘱 2、 自然分娩/剖宫产后护理常规 3、 ——级常规 病历书写中的疑点解析（续）稷山医院 赵克山 参考： 《病历书写基本规范》国家卫生部医政司 编（2010年版） 《