20141126121746536腰椎间盘突出个案PPT.ppt

护理个案分析 个案简介 基本资料 ：小文 男 36岁 登记号:123456，职业：工人，文化：中学 ，婚姻：已婚。 患者于2014年11月14日于门诊拟“腰椎间盘突出症”收入我科。 既往史：患者1年前因搬运重物致腰部扭伤，出现腰部酸胀痛，活动无受限，无双下肢麻木、放射性疼痛，未予重视，未行治疗，自行休息后可缓解。其后每遇久坐、长时间步行、搬运重物等，上述症状易复发。5月前因工作劳累后腰痛再发，疼痛性质同前，但程度较前加重，腰椎活动受限，弯腰、翻身、起坐困难，伴左下肢酸胀痛，到骨科门诊就诊腰椎CT提示“腰椎间盘突出”，给予口服“大活络胶囊”等药物，腰痛症状可稍缓解，仍有左下肢酸胀痛，并逐渐出现右下肢酸胀痛，症状无缓解。后至我科门诊就诊，以“腰椎间盘突出症”给予针灸、牵引等理疗治疗，症状仍缓解不明显，今为求进一步诊治，门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院。患者无药物过敏史及家族遗传史。 个案简介 专科查体：疼痛评分6分，腰椎生理弯曲变直，腰椎活动明显受限，前屈10度，后伸5度，左右侧弯5度，旋转5度；腰2-5棘间及椎旁压痛（+），双侧梨状肌上孔压痛（+），曲颈试验（+），左下肢直腿抬高试验（+），约45度，加强试验（-），右下肢直腿抬高试验（+），屈膝曲髋试验（+），双侧“4”字征（-），骨盆挤压试验（-）。双下肢肌力、肌张力均正常，四肢及躯干深浅感觉正常，腱反射正常。 个案简介 入院完善相关检查，二级护理，普食，卧硬板床休息，注意腰部保暖，普通针刺、电针、红外线、中频脉冲电、微波、腰椎电动牵引、中药熏蒸、灸法等康复治疗，参芎葡萄糖、川穹嗪改善循环、甘露醇脱水、减轻神经水肿，地塞米松激素消炎，双氯芬酸止痛等治疗。 11-15日：辅助检查结果提示：血常规：WBC 12.83*10~9/L，NE# 10.54*10~9/L，NE% 82.13%，LY% 9.20%，MO% 8.5%，EO% 0.02%。肝酶学组合 ALT 69.0U/L，GGT 117.0U/L。血脂4项 CHOL 7.59mmol/L，LDL 5.05mmol/L。粪便常规、离子、肝代谢、凝血四项、空腹血糖均未见明显异常。心电图正常。 个案简介 11-22日：患者腰痛、双下肢酸胀痛较入院时明显缓解，余无不适，体查：生命体征正常，疼痛评分1分，腰2-5棘间及椎旁压痛（+-），双侧梨状肌上孔压痛（-），曲颈试验（-），左下肢直腿抬高试验（+-），约80度，加强试验（-），余查体大致同前。辅助检查：肝炎分型均阴性。复查血常规：WBC 10.95*10~9/L，NE# 6.66*10~9/L，MO# 1.49*10~9/L，MO% 13.6%。肝酶学组合 ALT 66.0U/L，GGT 113.0U/L。血脂4项 TG 2.06mmol/L，CHOL 6.05mmol/L。经给予改善循环、活血通络及对症等治疗，患者目前腰腿痛症状较入院时好转，患者要求出院，遵医嘱办理出院手续。出院医嘱：1.继续家庭、社区、当地医院康复治疗，卧硬板床休息及保暖，防止剧烈扭腰运动，加强腰部肌肉功能锻炼；2.避免劳累、疲劳、提拾重物，保持正确姿势、体位；3.定期复查血常规、肝酶、血脂、肾功能等，必要时门诊专科就诊；4.出院带药: 仙灵骨葆胶囊1.5g/次 口服 一天两次；双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊 75mg/次 口服 一天一次；5.如有不适，门诊随诊。 腰椎间盘突出症知识 引起腰椎间盘突出的主要原因，在于腰椎内原本处于半透明胶冻状的髓核随着机体的老化或损伤逐渐失去原有的弹性和韧性，变成颗粒状的组织，在这种情况下如果髓核受到挤压或者外伤，就会从保护它的纤维环中脱出， 脱出的髓核硬化结痂，这就是椎间盘突出物，它会压迫坐骨神经引起坐骨神经痛；脱出的髓核还会刺激腰椎附近的肌肉组织， 产生炎症，引起腰痛等症，使患者倍受疼痛折磨。腰椎活动度正常范围：前屈：75-90°，后伸：30°，侧弯：20-35°，旋转：30°。 查 体 立体查体 （1）步态：较重的病人常有跛行，严重者扶拐或不能站立行走，伴有腰椎狭窄有间歇跛行。 （2）腰部畸形和活动范围受限 （3）腰部压痛点 仰卧位查体 （1）下肢神经功能检查：包括肌力、感觉、反射。受累神经根所支配的肌肉肌力减弱、肌肉萎缩、感觉过敏、减弱或消失。 （2）坐骨神经牵拉试验：方法有： 1、直腿抬高试验 2、直腿抬高加强实验 3、屈髋伸膝实验 4、健腿抬高实验 5、“4”字实验 6、仰卧挺腹实验 7、股神经牵拉实验 不同部位腰椎间盘突出的临床表现 护理评估 1.基础的生命体征，疼痛情况 2.过敏史，受伤跌倒史，治疗情况 3.用药情况：激素、止痛等药物 4.生活方式，吸烟饮酒史，饮食喜好，营养状况 5.婚育史，年龄，工作性质 6.心理状况 7.家庭支持情