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2015病历书写PPT
护理文书的书写规范
2015.11
体温单-----40-42°C
患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间用红笔纵行在40-42°C之间相应时间格内填写；
按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如”转入二十时三十分”
体温脉搏测量频率：
一般患者：1次／日（14）
新入院：2次／日（06、14），连续三天；
T:＞39°C，q4h (2、6、10、2、6、10)
T:38.9-38°C，4次／日(6、10、14、18)
T:37.9-37.5°C，3次／日（6、14、18）至正常
注：测量的体温不可以在(2、6、10、2、6、10)之外的时间点刻绘，如要体现，可在特护单上书写，或在统一的时间点刻复测体温。
体温曲线的绘制
●如体温＜35°C，将“不升”二字写在 35°C线以下
●↓→不升
若患者如拒测，外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在34-35°C之间用蓝笔纵行填写“拒测”、“外出”、前后两次体温，断开不相连。
体温单
脉搏 符号“●”，起搏器符号“H”
呼吸使用呼吸机的用蓝黑笔写®表示。
一、《病历书写基本规范》
病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；重点突出、层次分明；表述准确语句精练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；不超过线格；过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
你能做到——
将最好的服务送给病人；
将最完整的记录留给自己。
谢谢大家！
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