2016第二期品管圈汇报PPT.ppt

改善前：中医楼西药房 改善前：中药房 2015年11月11日西药房抓阄分柜整理药品 改善前后 改善前后 高危药品柜改善前后 青田县中医院临床药学室 汤叶华 针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题: 如：2015.6.10-患者家属来院反应：周日早上（6.7）药房人员将8支鲑鱼降钙素注射液错发成奥曲肽注射液给病人，导致病人将一支奥曲肽注射液注射体内，出现腹痛，全身出汗。 原因：患者一共开了3张处方，用的是3个不同的卡号，第一次拿的是鲑鱼降钙素注射液6支，核对发现少了2支，又全部放回，重新拿出整合的给患者（一盒5支装）。 我们自我分析原因： 1. 四查十对是否已做？？ 2. 工作量是否很大，很忙碌？？ 3.药剂人员上班是否疲劳过度或是家里有事，心不在焉等私人问题存在？？ 4.药房人员缺少，工作量大，忙不过来 5.医生分解处方量多，而且电脑不能自动打印，导致经常会漏打印处方 6.院内借药比较多，经常借药，还药来往的人员多，药剂人员还要抽空出服务这一块工作 7.护士没有核对药品，直接拿走（如米非司酮事件） 8.护理人员也会将住院的药品漏置在药房（如6.10氨溴索口服液） 9.药剂人员没有及时反应上报药品出错的不良事件， 10.责任心不高， 11.没有专一，发药的同时还在谈论私事 需要及时整顿，整改！ Quality（质量） Control（控制） Circle(圈子） 部门：青田县中医医院药剂科 2015年8月—2016年2月 中药房：50375张 西药房：127895张 圈的组成 圈名： 起航圈 圈的人数：10人 组圈时间：2015年7月 圈长：汤叶华 辅导员：季慧珍，吴旭珍 圈员：周京晓，叶晓武，黄玲丽，叶巧妙，朱玲玲，杜玲君，徐晓微，程娟，叶娇燕 主要业务：审核处方、药品调配、用药指导 组圈的目的： 对院方而言：提高患者对医院的信赖度，有利于医院的发展，提高医院服务质量。 对患者而言：保证患者的用药安全，提高患者对门诊药房服务满意度，提高患者对医院的信任度。 对同仁而言：增强团队的凝聚力，减少差错的发生。提高工作效率，提升自我管理能力。 起航圈的由来8月3日 我们圈员开会，由药剂科人员投票选出票数最高的圈名与圈徽 圈名 得票 排名 结果 人本圈 4 3 起航圈 9 1 入围 呵护圈 5 2 鹤缘圈 5 2 生机圈 5 2 圈名的蕴意 起航圈： 1.诠释圈徽整体看似船帆的蕴意。 2.代表着爱心与勇气，温馨起航，代表着新生代的力量，就此扬帆起航。 1.整体呈现“P”的形状，;P是伙伴partner的首写字母。寓意互补互助，相互扶持，积极配合，同心共济 2.又是药学pharmzcy的首写字母以及品管圈“品（pin）”字拼音的首写字母 圈徽的含义 3.圈徽主要由西药片剂和中药黄芪枝叶构成，代表中西药相辅相成，诠释药剂科是一个整体 4.字母“P”又由一个个红黄蓝等颜色的半圆构成，类似于彩虹，代表着热情，活力，和谐，自信 圈徽的含义 备选主题 头脑风暴 降低中西药发放差错率 降低中西药房药品的的缺药率，提升药房与药库得衔接工作 提高特殊药品与贵重药品的管理 备选主题 提高药师对不合理用药的认知率 降低门诊药房退药率 提升药剂人员的业务能力水平 减少备用药品报损及工作 主题评价表 主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 1.降低中西药发放差错率 5 5 5 3 18 ★ 2.降低中西药房药品的的缺药率，提升药房与药库得衔接工作 3 4.8 3 3 13.8 　 3.提高特殊药品与贵重药品的管理 1 3 3 5 12 　 4.提高药师对不合理用药的认知率 5 4.9 3 3 15.9 　 5.降低门诊药房退药率 1 3 3 3 10 　 6.提升药剂人员的业务能力水平 5 3 4.9 4.5 17.4 　 7.减少备用药品报损及工作 1 1 1 4.5 7.5 　 评价说明 分数/人次 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 1 次相关 次重要 次迫切 0-50% 3 相关 重要 迫切 51-75% 5 极相关 极重要 极迫切 76-100% 月份 2015年8月 2015年9月 2015年10月 2015年11月 2015年12月 2016年1月 2016年2月 周次 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 步骤 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周