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护理文书书写规范 汇报人: 部门： 护理文书书写基本要求 病室交班报告书写格式及内容要求 体温单书写格式及内容要求 护理记录单书写格式及内容要求 我院护理文书存在的问题 01、护理文书书写基本要求 一、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、打印后发现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应为24小时制。 四、 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业医务人员（注册护士）书写。实习护士书写的护理文书，应当经本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查下级医务人员书写病历的责任。修改时签全名，并保持原记录清楚、可辩。 六、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名。 02、体温单书写格式及内容要求 眉栏 呼吸栏 入院时间 体温脉搏 x o 李四 2017.2.8 外二科 9床0 2/E 12/E 3/2E */E * 03、护理记录单书写格式及内容要求 基础护理措施记录。根据医嘱按时完成记录，在相应栏目下打“√”。病情巡视按护理级别的要求进行。 病情观察、护理措施及效果记录。要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应的内容记录。 记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、体位、皮肤情况、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭等的病情动态变化。 皮肤记录。皮肤情况在相应栏“1”完好、“2”潮红、“3”压疮、表示，后两者要评估皮肤面积，单位为cm×cm或者cm×cm×cm 。 患者病情、生命体征、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确，并签全名 液体出入总量：应于下午17:00做白班小结，在小结量的格子下用红笔画两横线；至次晨7:00做24小时总结，在其总量的格子下用红笔画两横线。 新入院或手术病人需要记出入量，但记录的出入量时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量和时间。 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 03、护理记录单书写格式及内容要求 二、手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 （一）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。 （二）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。 （三）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。 03、护理记录单书写格式及内容要求 （四）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 （五）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。 （六）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 （七）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 （八）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。 04、病室交班报告书写格式及内容要求 病室交班报告是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行总结的书面交班。