一例上消化道出血的护理 个案护理PPT.pptxVIP

个案护理 一例慢性肾功能衰竭合并上消化道出血的护理 查房目标 了解上消化道出血的定义 了解尿毒症上消化道出血的病因 熟悉上消化道出血的护理观察重点 掌握上消化道出血的护理措施 汇报病史 患者，男，65岁，住院号201426962，10.3号系“体检发现肾功能 3年，恶心呕吐6小时”入院，患者入院前在家自食葡萄若干，6小时前出现恶心呕吐，为求进一步诊治入我科。 体格检查： T:36.5 ℃ P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg神志清楚，慢性病容，贫血貌，口唇，甲床苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血，双眼睑无浮肿， 颈静脉置管处无红肿渗出，置管外露15cm 双下肢无浮肿 化验异常值 10.3号尿常规：潜血2+，蛋白质2 + 10.4大便隐血+ + + +，血常规报危急值：血红蛋白47.4g/l 10.4号血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮 27.56umol/l,肌酐930.5mmol/l 10.5查血红蛋白55，红细胞1.98*10^12 10.8号查血红蛋白70g/l,红细胞2.47*10^12 10.10门静脉彩超未见明显异常 10.12胃镜提示：贲门撕裂症 贲门炎 十二指肠球炎 浅表性胃炎 贲门：胃的近端与食管连接处是胃的入口 幽门：胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口 胃的解剖图 病因 胃十二指肠溃疡 急性糜烂出血性胃炎 门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 其他原因：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管肿瘤，食管溃疡，胰腺疾病及全身疾病，血液病，尿毒症引起的消化道出血等等 临床表现 1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象 1.是上消化道出血的特征性表现，均有黑便但不一定有呕血， 2.呕血多为咖啡色或者棕褐色， 3.量大可为鲜红色伴血凝块 临床表现 1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象 1.上消化道大出血最重要的临床表现 2.程度随出血量的多少而异 3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸，晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩压80mmhg以下，严重者可呈休克症状，4.老年人死亡率高 临床表现 1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象 1.可分肠源性，肾前性、肾性氮质血症2.出血后数小时血尿素氮开始升高，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常，3.在血容量补充充足的情况下，血尿素氮仍持续增高，提示仍有出血或出血未停止 临床表现 1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象 大量出血后一般24小时内可出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天，机制：循环血容量减少，体温调节中枢障碍，体温超过39℃，考虑有炎症 临床表现 1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象： 1.失血性贫血2失血23-4小时才贫血，失血24小时以内网织红细胞升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后2-5小时，白细胞可达10-20*10^9/L,血止后2-3天恢复正常 出血量 临床表现 5-10ml/天 大便隐血试验阳性 50-70ml以上 黑便 250-300ml 呕血 400ml以下 可因组织液与脾贮血补充血容量不出现全身症状 超过400-500ml 头晕 心悸 乏力 超过1000ml 急性周围循环衰竭，失血性休克 继续或再次出血判断 呕血、黑便次数增多，转暗红 周围循环衰竭经过补液输血未改善 Hb,红细胞计数不断下降，网织红细胞增加 补液充足尿量正常，血尿素氮增高 门静脉高压的病人不见脾恢复肿大 慢性肾衰出血原因讨论分析 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。实用内科学[M]北京：人民卫生出版社，2001:1940）目前有关血液透析患者合并上消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透析患者出现上消化道出血的主要原因。  常见原因 （1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机制减弱、修复减慢。 （2）肾衰的患者必定会有贫血的症状，患者体内某些毒性物质（尿素、肌酐及胍类等毒素增多）引发血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板与血管壁接触的程度降低，同时体内多种抗凝物质降低，易加重消化道出血的倾向。  （3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进，同时还降低幽门括约肌的张力，导致发