三甲复评-检验部分PPT.pptVIP

临床检验质量管理与持续改进 ;考试题目;“三甲”复评的指标;否决指标;第三类指标为评分指标，即分等标准，共计 1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性 75分，医院服务80分、患者安全目标 45分、医疗质量管理与持续改进 480分、医院管理 90分、医院运行监测 30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。;评分指标-检验部分 临床检验质量管理与持续改进 （25分） 4.5.8.1临床实验室集中设置，统一管理（3分 ） 检查重点：①医院所有临床实验室由检验科统一管理，业务用房使用面积≥1000㎡ ②医学检验科清洁区、缓冲区及污染区划分明确，通风、采光良好，温湿度符合要求 ③应设置临床血液、体液学检验；临床化学检验；临床免疫学检验；临床微生物学检验专业 ④分子生物学实验室和艾滋病实验室应符合有关要求 检查方法：①②③现场查看 ④查批准文件 ;;;;;4.5.8.5安全管理与服务 加强生物安全管理，贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗废物管理条例》和《湖北省生物安全实验室备案管理规定》等有关规定（4分） 检查重点：建立实验室生物安全管理体系，有专人负责管理和监督。成立和规定以法人代表为第一责任人的生物安全管理委员会及职责 ①有包括实验室人员准入制度、感染性材料管理制度、员工健康管理制度、生物安全工作自查制度、实验室资料档案管理制度、生物安全管理及实验人员的培训和考核制度、意外事件处理与报告制度、实验室安全保卫制度在内生物安全管理的制度，有生物安全事件和涉恐事件应急预案 ②建立并维持风险评估和风险控制程序，有相应的控制措施（应符合 BSL-2要求）;③设施和环境条件至少包括：自闭门、门上贴危害标识、能开启的窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、洗眼装置、生物安全柜、压力蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染的其他个人防护装备 ④如遇标本培养出可疑高致病菌，有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录 ⑤专人负责致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作 ⑥有详细的存储、使用、转运、销毁记录，有感染性废弃物消毒处理方法和记录 ⑦实行生物安全实验室备案管理 检查方法：①查阅文件与制度，及现场抽查 2名相关人员对制度的了解情况 ②查阅文件及落实情况 ③现场查看相关设备 ④查阅文件及记录 ⑤现场查看文件和记录⑥现场查看文件和记录⑦查阅备案批文 ;4.5.8.6检验仪器和试剂符合国家有关规定（2分） 检查重点 ①检验仪器和试剂应有国家三证文件 ②仪器和试剂应有专人管理，建立试剂验收、贮存和使用的程序或制度，有运行记录；仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 ③无过期失效试剂、校准品和质控品 检查方法： ①查有关文件包括三证 ②查相关文件和记录 ③现场查看 ;4.5.8.7样本的采集（2分） 检查重点： ①应建立样本采集手册，内容至少包括： a)患者准备 b)申请单内容至少包括：患者姓名、性别、年龄/出生日期、诊断、样本种类 /来源、检验目的、原始样本的唯一性标识、申请者标识、采集时间 c)样本采集方法、容器、添加剂、样本类型、采集量 d)样本运送、保存方法 e)样本接受或拒收标准 ②样本的采集、运输、处理和保存符合规定 检查方法： ①查阅手册 ②现场查看文??与记录是否符合规定 ;4.5.8.8检验报告符合规定（3分） 检查重点： ①报告单内容符合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定 ②规定常规（急诊）检验项目报告周转时间(TAT) a)提供 24小时急诊检验服务；急诊检验结果报告时间：临检≤30分钟，临床化学≤60分钟b)平诊检验结果报告时间：临床血液体液学、临床化学≤24小时，临床免疫学≤48小时；临床微生物学细菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初级报告和正式报告；血液、骨髓标本的常规培养“无细菌生长”正式报告（最终报告）时间应为 4天 检查方法：抽查各专业报告单共 10份 ①查看报告单内容是否符合规定 ②查看急诊样本接收时间和报告时间记录，查看平诊样本接收时间和报告时间记录 ;4.5.8.9危急值报告制度（2分） 检查重点： ①建立危急值报告程序或制度，设立危急项目和危急值 ②电话报告危急值时，应记录报告时间、报告内容，报告者、接听者 检查方法： ①查检验科危急值报告程序和记录 ②查临床科室接到报告后的确认记录危急值报告程序和记录 ②查临床科室接到报告后的确认记录 ;