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医院评审中资料建档培训 三甲办 2014年8月 ●职能部门管理文档建档 文档的建档归档要求 □文档要供整个评审过程中随时使用，因此，资料的整理建档归档要规范、完整，支撑材料详实，可追溯。 □一定要按评审细则要求系统、完整的建立目录文档（目录或索引），编制目录文档应直观、各级条目清晰。 文件盒的正面目录 只按款和款的内容对应编制。 如链接三所示。 文件夹索引目录文档的建立 主要是按款以及款的A.B.C所对应的资料要求建立索引目录。 每个条款都必须建立索引目录，不能二款共一个索引目录。 以表格的形式建立对应目录 如示例一：链接四 如果该条款的A.B.C内部逻辑性、关联或共性不强，内容要求相对独立、明确的，应建立分类、细化、直观、清晰的目录文档。 如果一款对应的资料目录多，可建立多页索引目录（将A和B对应的资料目录建在第二或三页索引目录文档）。 如示例一： □如果标准中条款的内容要求逻辑性强、相互关联，可以按照其内部逻辑结构排序建立索引目录。目录只对应到相应的A、B、C内容就可，不须再细化。 如示例二。※ 可利用分类页码的作用将对应的支撑材料重复使用并作多个条款支撑，节约纸张且易查找。 如示例三所示。 索引目录文档的格式 目录的格式要求统一、规范。 如示例一：表格式样一 三是统一的格式要求：统一A4纸张；页边距：上、下：2.3 ㎝；左：2.8 ㎝ ；右：2.3 ㎝ 。 ●医疗管理资料分类 一、医疗管理资料分类 根据内容涉及的部门/科室，可分为： ◎职能科室资料（医务科、质控科…） ◎临床科室资料： 有具体指标的临床科室（麻醉科、重症科…） 无具体指标的临床科室（其余所有临床科室） ◎医技科室 二、医疗管理资料特点 内容繁杂，数量庞大 相似内容在不同章节条款中可能反复出现 非一次性资料，需长期维护 建档资料涉及约150多个条款 分类后建立的资料夹约30多个 三、资料分类方法： 将条款中同类或近似的内容归类建档。举例： （1）如第二章第4节“住院、转诊、专科服务流程管理” 有2.4.1.1—2.4.5.1共6个条款，均为入院到出院过程中 的环节流程内容，可以把资料建立在同一个资料夹中 ——《住院服务流程》 （2）部分同类内容分散在不同章节中，可以归为一类，如：“危急值”管理，在第三章的第2节和第6节均有内容（3.2.3.1、3.6.1.1、3.6.2.1★ ），可以归为一个资料夹 ——《临床“危急值”管理》 （3）“临床路径”管理，第一章有，第四章不同节不同款也有，可以归为《临床路径单病种》资料夹 资料夹建立的具体方法： 根据评审标准制定详细的目录 各资料夹均应标注所收录的全部条款号 按目录内容依据标准进行创建，依次将支撑资料 归档放置 合理划分页码 责任到人 活页形式更便于资料维护 ●临床科室资料建档 临床科室主要涉及标准—— 医疗质量管理组织及工作记录（第四章第一节） 职责、制度、预案、流程（第四章第二节） 诊疗指南与操作规范（第四章第二节） 技术管理（资质的申请、审批、授权、变更等） （第四章第三节） 临床路径与单病种质量管理（第四章第四节） 继续教育及培训管理（第一章第五节） 临床“危急值”管理（第三章第六节） 其他如诊疗流程、患者安全、手术管理等 （第二、三、四章部分内容） 急诊管理与持续改进 麻醉管理与持续改进 重症医学管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 中医管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 放射治疗管理与持续改进 临床科室主要资料： 职责汇编、制度汇编、流程汇编、预案汇编 《医疗质量与安全》 《诊疗指南与操作规范》 《医疗技术管理》 《临床路径与单病种》 《临床继续教育》 《“危急值”报告及处理登记本》 其他如诊疗流程、患者安全、手术管理等 制度落实的体现——病历 各专项指标资料 临床科室资料： ◆有具体指标的临床科室 （急诊科、麻醉科、重症科、中医科、康复科…） ◆无具体指标的临床科室 （其余所有临床科室） □有具体指标的科室—— 各类《汇编》+ 5个档案夹 + 1本危急值登记本 + 专项指标档案夹 □无具体指标的科室—— 各类《汇编》+ 5个档案夹 + 1本危急值登记本 专项指标资料建档： 与医疗管理职能部门的资料建档方式基本相同—— ◎建立资料夹（根据内容的量和分类确定数目） ◎以各条款标准为基础建立目录 ◎按照目录顺序