严重感染和感染性休克治疗指南概要PPT.pptVIP

严重感染和感染性休克治疗指南概要 定义 全身炎症反应综合征（SIRS）：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤，胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸频率20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白细胞﹥12000/mm3,4000/mm3,或幼稚型细胞10% 定义 全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis） 严重感染：指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压 感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型 诊断标准 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如皮肤湿冷，花斑，平均动脉压（MAP）低于65mmHg,少尿（30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍，毛细血管再充盈速度减慢,血乳酸4mmol/L。但是这些指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合，相比收缩压或舒张压，MAP能更好的反应组织灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg视为组织灌注不足。 早期复苏 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标 早期复苏 对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。 去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。 小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。 对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。 对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗（EGDT） 定义：所谓早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如6-24h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗（EGDT） 　　　早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。 　　　在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治疗还包括:①积极的血糖控制（8mmol/L以下）;②糖皮质激素应用;③机械通气患者平台压30cmH2O。（4）深静脉血栓的预防；（5）感染所致急性肺损伤（ALI) 和ARDS的机械通气。6.镇静，镇痛，肌松药的使用；7）CRRT治疗；8）应激性溃疡的预防；9）碳酸氢盐的应用；10）支持治疗强度。 液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。 升压药的应用 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压。 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min。 强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在