严重感染患者的麻醉处理PPT.ppt

麻醉二部 严重感染患者的麻醉处理 麻醉二部 前言 严重感染以及相关脓毒症和多器官功能障碍等发病率逐年增加，这些患者需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。 正确的麻醉处理有赖于对其病因，病生，血流动力学的认识，以及麻醉期间对休克的正确处理。 麻醉二部 一.病因和病理生理学机制 脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有糖尿病，肝硬化，烧伤，或长期留置导管等患者易继发脓毒性休克。 革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见的致病病原体。 革兰氏阴性菌更容易导致脓毒症的发生。 麻醉二部 一.病因和病理生理学机制 革兰氏阴性杆菌 麻醉二部 一.病因和病理生理学机制 危重患者在病程早期常表现为促炎症反应(SIRS)，多数患者会通过SIRS阶段，促炎症反应会逐渐缓解。 随后患者会进入持续时间较长等免疫抑制状态(CARS)。 SIRS和CARS可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综合症(MARS)。 近期研究发现，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症的患者并不总是有害的，完全的拮抗或者阻断它们的作用反而会对患者产生不利的影响。 麻醉二部 二.临床表现与诊断 （一）SIRS 定义:集体对各种严重损伤，包括烧伤，感染，创伤，缺氧等 引起的全身反应。 临床表现:全身炎症反应失控，高动力循环状态和持续的高代 谢状态。可表现为在原发疾病基础上，出现两个 加快，两个异常，与两高一低一度过。 麻醉二部 二.临床表现与诊断 （一）SIRS 两个加快:呼吸频率和心率 两个异常:体温与外周白细胞总数 两高一低:高代谢状态(高耗氧量，通气量增加，高血糖等等) 高动力循环状态(高心排量和低外周阻力) 脏器低灌注(低氧血症，记性意识改变如兴奋、燥 动或嗜睡，少尿等) 一过度：过度炎症反应，内源性一氧化氮与c反应蛋白的测定 数值明显高于正常。 麻醉二部 二.临床表现与诊断 （二）脓毒症 定义:当患者同时存在感染和SIRS时即可做出此诊断。 临床表现:1.原发感染灶的症状和体征。 2.SIRS的表现。 3.脓毒症进展后出现的休克以及进行性多 器官功能不全表现。 麻醉二部 二.临床表现与诊断 （三）重症脓毒症 定义:脓毒症合并多器官功能障碍。 临床表现:1.在直接损伤器官发生后，经过一段时间间隔，远 隔器官发生功能障碍。 2.循环系统处于高排低阻的高动力状态。 3.持续性高代谢以及能源利用障碍。 4.氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧，氧供失衡。 5.病程2-3周，经历休克、复苏、高分解代谢、器 官功能衰竭四个阶段。 麻醉二部 二.临床表现与诊断 （四）脓毒性休克 定义:脓毒症合并不能用其他原因解释的持续性低血压。 临床表现:1.经过充分容量复苏，收缩压仍低于90mmHg， 平均动脉压低于60mmHg或者收缩压较基础 值降低超过40mmHg。 2.原发感染性疾病的临床表现+休克的临床表现。 麻醉二部 三.血流动力学特点 （一）低血容量 相对容量不足:小动脉扩张，静脉扩张引起的血液滞留。 绝对容量不足:体液的丢失，毛细血管通透性增加引起 血管内液向间质转移。 麻醉二部 三.血流动力学特点 （二）高动力型血流动力状态 早期:高动力型休克，微动脉扩张，动静脉吻合支 开放，外周阻力下降，心排量增加。出现皮 肤温暖，红润，少尿，乳酸酸中毒。 中晚期:左右心功能受到明显抑制，可能与NO的心 肌负性肌力作用有关。表现为心室扩张，射 血分数降低，心肌顺应性下降，呈低动力型 血流动力学状态。 麻醉二部 三.血流动力学特点 （三）组织摄氧障碍 1.不同部位血管发生不协调舒缩，致血流分布异 常，使氧需增加部位的血管收缩，引起低灌注状态。 2.粒细胞，血小板