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护理记录单 五、护理记录单 1 2 3 适用范围：新入院、病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血、血透等情况时，都必须有记录。 4 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。突出中医特色护理，辨证施护。 记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 总 体 要 求 护理记录单 病房 1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告 手术室 1.手术清点记录单 2.手术安全核查记录单 护理记录单 五、护理记录单 护理记录单 五、护理记录单　　 1 记录对象： 一级护理患者 2 记录内容包括： 患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。突出中医辨证施护。 3 记录频次： 每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 （一）一般护理记录单的书写要求 主讲 人：陕西省中医医院内分泌科 高中丽 时 间：2013.3.8 1 2 3 文件书写基本要求 体温单书写内容要求 各种护理记录单 新规范指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 目前形势 一、目前形势 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 目前形势 一、目前形势 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 二、基本要求 基本要求 基本要求 基本要求 护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 二、基本要求 基本要求 1 2 3 护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。 基 本 要 求 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、基本要求 基本要求 基本要求 5 6 入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。 基 本 要 求 书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 4 未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。 二、基本要求 体温单书写的基本要求 体温单 体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。 体温单的内容： 包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 体温单 三、体温单 体温单 1 2 3 住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次；手术患者术前晚增加1次 ，术后每日3次，连测三天后改常规测试。 体温超过39℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸六次，在白板上有标明，直至体温持续正常三天后按常规执行。 重症患者、新生儿日测体温至少4次。特殊情况遵医嘱。 体 温 单 书 写 要 求 新入院患者于住院前三天测体温、脉搏、呼吸2次，次日后常规每日测1次。 体温超过37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。 三、体温单 2 3 “手术日数”栏 用红墨水笔在相应时间栏内填写“术日”或“术2”，当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手术后14天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写，连续记录到末次手术后的第14天。 体温单填写 要 求 “日期”栏 用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，