中医护理病历书写标准PPT.ppt

文成县中医院一病区 叶胜男 中医护理病历书写标准 中医护理病历 体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单 体温单 ● 40-42℃之间：正确记录入院、手术、转入、机械呼吸、 介入治疗、分娩、出院、死亡时间，除手术、出院外均精确到分钟。 特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确。 测量要求：测量频率符合病情和专科要求。 底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。（体重不能测量注明“卧床”），其他项目记录准确。 体温单 1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 体温单-底栏 1、尿量、　　入量、　　　出量　 应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨测量的腹围记录在相应日期栏内 3、特殊情况大便 患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写）。 医嘱单 ●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上，并签名 ●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间和执行护士签名。 ●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医嘱落实；取消医嘱有医生签名 医嘱单 ●长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 ●临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 护理评估单 基本信息：填写齐全准确。 四诊辩证：填写齐全准确，无漏项。 辩证与病人病情相符，不符不得分。 异常体征阳性检查:填写齐全准确，无漏项。 护理记录单 1、基本信息 2、客观数据 3、首次记录 4、病情观察 5、出入量 6、护理措施 7、效果评价 8、记录频次 9、时段要求 10、安全护理记录 11、其他要求 护理记录单 1、基本信息:各项目评估准确，记录完整。 2、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及时、清楚，记录时间具体到分。 3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史，要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象），主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况的内容，填写齐全准确，无漏项。 护理记录单 4、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。 5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录 单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单。 6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。 护理记录单 7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。 8、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次，病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记录1次；患者发生病情变化时，应当及时客观记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。 护理记录单 9、时段要求 ★ 转入护理记录内容：转科的原因（简明扼要），入科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单为自动衔接。 ★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施等；将要转入的科室名称 ★手术前应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容。手术后应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。 护理记录单 9、时段要求 ★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗