中心静脉穿刺置管术2013PPT.ppt

中心静脉穿刺置管术;● 概述; 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 g. 介入治疗等 ; 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b. Swan-Ganz导管监测 c. 心导管检查明确诊断 ;;;● 解剖特征;;;;; 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 ;;前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV ;中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指 b.颈总动脉前外??? 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。; 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。 ;;后路法： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。 ;;● 操作方法;体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45° 消毒、铺巾 局麻定位 a.1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 ; 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管 ; 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行 ;● 注意事项; 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 ; 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 ;;;;;;;;颈内静脉置管适应症;锁骨下静脉穿刺置管术;1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。;锁骨下静脉的解剖 △腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 △锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。 ;;不同肩位锁骨下静脉与锁骨的关系;注意到上面的情况后，你就了解了血管的位置了，那么你就可以顺着血管的方向穿刺，不一定要选择什么中内1/3还是中外1/3。;锁骨下静脉穿刺方法;穿刺方法 一、锁骨下径路 1.术前准备及消毒局麻铺巾等不赘述； 2.患者取仰卧位，双下肢抬高以增加静脉回流到心脏，增加锁骨下静脉得充盈，使得穿刺更加容易，Trendelenburg（特伦德伦伯(氏)卧位:垂头仰卧位 ）体位不是必需的，而且可能对一些患者来说可能是有害的，一些作者建议在患者肩胛骨下放置肩垫，这种操作也是不必要的。 ;;;;6.如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有回抽到血，应该改变角度并把方向再偏向头侧穿刺。; 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm ;锁骨下进路锁骨下静脉置管建议;二、锁骨上径路 △体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 △穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm △消毒铺巾 ;;△穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45°角 在