临床麻醉常见的几个问题PPT.ppt

在高龄病人神经阻滞麻醉时，选择右美+瑞芬镇静镇痛 麻醉诱导时，提早输注瑞芬，可以弥补舒芬起效慢的不足，插管更平稳 在全麻时，选择丙泊酚+瑞芬输注维持，安全又平稳 在门诊无痛人流、无痛胃肠镜等手术时，加3～10ug瑞芬可以明显减少丙泊酚的用量，病人更安静。 任何事情都有两面性， 关键在于如何合理使用！ 五、如何提高术后镇痛的满意率？ 手术似一场噩梦 术后疼痛 疼痛是手术的最常见并发症（临床问题） 术前病人所 担心 的问题之一 术后病人最“恐惧”的事情 术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作 但是，术后疼痛治疗仍未完美（满意） 治疗效果：完全无痛？ 治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能…… 术后疼痛管理欠完善的原因 外科医生和病人的认识问题(错误) 技术因素： 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求 常用药物的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段 术后疼痛解决不好的后果 研究表明，术后慢性痛形成 手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易激，多次手术 术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制 术后疼痛管理目标 最大程度的镇痛 最小的不良反应 最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和病人满意度 《专家共识》 术后镇痛 是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛 术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续 不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响 《Anesthesia Analgesia》 《中国麻醉与镇痛》 影响安全的因素 技术方面：穿刺、置（留）管 器械：镇痛泵 提倡使用电子泵 药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应） 不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。 治疗作用/不良反应是药物固有的两重性 术后疼痛管理的个体化 个体疼痛敏感性(阈值)的不同 药物的个体差异 其他诸多因素的影响 疼痛是主观感受 多模式镇痛 Multimodal analgesia 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 包括 镇痛药物的联合应用 阿片类之间联合（阿片受体及激动剂与阿片受体激动拮抗剂） 阿片类或曲马多与对 乙酰氨基酚联合 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 阿片类与局麻药联合用于PCEA 阿片类与加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮和可乐定等 镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（阿片类或曲马多或NSAIDs）联合 临床麻醉常见的几个问题 一、剖宫产麻醉的方法选择 产科麻醉特点： 1、病程急、麻醉起效要快 2、涉及母婴安全 3、椎管内麻醉上界平面要严 格控制在T6以下、下界要 阻滞完全。 问题： 1、硬膜外和腰麻谁更优？ 2、全麻如何实施？ 如果腰麻，选择轻比重还是中比重？ 甲磺酸罗哌卡因能用于腰麻吗？ 静脉麻醉优点： 起效快，可控性强，不影响宫缩、苏醒完 全，但对新生儿有呼吸抑制； 吸入麻醉优点： 起效快，操作简单，一只药具备镇静、镇 痛、肌松3大功能，对新生儿呼吸抑制轻， 但抑制宫缩。 分段式麻醉在剖宫产麻醉中的应用！ 全麻如何实施？ 患者、女、40岁，子宫肌瘤行子宫切除术、麻醉选择腰-硬联合，用0.75布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液，经过顺利，麻醉满意。 术后当天、发现左下肢不能运动，经MRI检查排除椎管内病变，会诊后给予脱水（20%甘露醇125mlq8h），激素（第一天DXM10mg+甲强龙40mg、2天甲强龙280mg、甲强龙520mg*3、6天后甲强龙260mg-130mg-60mg-30mg递减）期间给予椎旁阻滞1次，用得宝松1ml.同时给予维生素等治疗, 第2天运动稍有好转，大腿能做平移动作，但不能抬腿和屈伸，一周后能屈腿。 问题： 1、原因分析和进一步治疗？ 2、预后转归？ 目前常用的一些治疗方法 1、利尿、脱水 2、激素: 3、维生素 4、理疗 5、康复锻炼 本人观点：