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北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范PPT
*;*;*;*;*;使用蓝黑、碳素墨水书写
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;;;*;*;;术前讨论记录;*;;*;;*;*;*;;*;*;;;交接班记录; 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。;*;*;《临床输血技术规范》;;;第一步 输血申请(备血);第二步 决定输血治疗（术中输血）
第三步 输 血
1 主管医生、护士??认真观察输血过程并做好记录
2 患者一旦出现输血不良反应，按流程处理
3 记录不同血液成分输入时间与“输血记录单”时间要符合规范。
; 第四步 病案记录书写;第四步关键点：输血病程记录要完善;开医嘱，未执行
未开医嘱，有收费
有操作，但记录不及时
自费项目协议书未及时签字（三方签字）
外出检查必须有医嘱、病程记录、申请单、报告单，缺项医保中心拒付
院内外会诊单及时回归病历
手术记录单应记录所有收费术式;*;住院运行病历排列顺序;*
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