医学信息学论文：病历书写与ICD编码的关系PPT.pptVIP

病历书写与ICD编码的关系 深圳市人民医院 陈彩霞 2015年5月 * 疾病和有关健康问题的国际统计分类（以下简称：ICD-１０） 、国际疾病分类第九次临床修订本（ICD-９-CM-３）是一项技术性较强的工作。 疾病分类有发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的术式、部位、入路、是否有辅助器械等 临床医师习惯书写与疾病诊断、手术名称存在较大的差异，给病案编码造成一定困难。 * 1、疾病发生的部位对分类的影响 * 各种影像检查对疾病分类的影响 胃腺癌 左肺鳞癌（X光、CT） 鼻咽癌 乳腺癌 膀胱移行细胞癌 * 1、疾病发生的部位对分类的影响 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 * 起病时间对分类的影响 如：医师在病案首页诊断为： 胎膜早破，编码为O42.9，这是一个较笼统的编码， 若病人胎膜早破，在24小时之内产程开始，编码为: O42.0； 若病人胎膜早破，在24小时以后产程开始，编码为：O42.1； 若病人胎膜早破，由于治疗而使产程延迟，编码为：O42.2。 一般情况下医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间，才能准确分类。 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 编码分析：O42.0 胎膜早破4小时内产程开始 胎膜早破，在24小时之内产程开始 O42.0 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 编码分析：O42.2 胎膜早破5天才生产 胎膜早破，由于治疗而使产程延迟 O42.2 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 如：医师在病案首页诊断为均小骨盆 若在有规律的宫缩之前，进行剖腹产手术，则编码为O33.1 ； 若在有规律的宫缩之后，不能自然分娩，进行剖腹产手术，则为梗阻性分娩，编码为O65.1。 如：医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫” 病程记录中描述“胎儿宫内窘迫” 发生在产程开始前编码为O36.3 ； 发生在产程开始后则编码为O68 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 发病的经过对ICD-１０ 的影响 医师诊断为“腰椎间盘突出” 而“腰椎间盘突出”的分类轴心是否伴随并发症，如现病史中有记录患者下肢有疼痛.表示有神经根的压迫症状，就要编码到M51.1，否则就只能分类到M51.9，未特指的腰椎间盘突出。 M51.0+ G99.2* 腰椎间盘疾病伴有脊髓病 M51.1+ G55.1* 腰椎间盘疾病伴有神经根病 M51.9 未特指的椎间盘疾病 * 2、疾病发生的发病时期对分类的影响 3、病因对分类的影响 * 疾病的起始对编码的影响， 妊娠高血压，有妊娠伴原有高血压与妊娠引起的高血压两种情况 现病史中有描述妊娠２０ 周前血压升高，一般认为妊娠伴原发性高血压分类到O10-O11中； 妊娠２０ 周后血压才升高，一般认为是 妊娠引起的高血压，要分类到O13 － O14 中。 * 3、病因对分类的影响 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患 O10-O16 不伴有有意义的蛋白尿 伴有有意义的蛋白尿 原有的高血压 O10 O11 妊娠引起的高血压 O13 O14 3、病因对分类的影响 是否原有高血压 有意义蛋白尿 ICD-10编码 慢性高血压合并妊娠 原有为高血压 - O10 慢性高血压并发重度子痫前期 原有为高血压 + O11 妊娠期高血压 妊娠引起高血压 - O13 重度子痫前期 妊娠引起高血压 + O14 3、病因对分类的影响 （2）损伤与中毒的外部原因，医师在病案首页一般都描述简单为“车祸” ，而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份、交通车的种类等等进行分类。 行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为V０１ ； 行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤的编码为V０２ ； 行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤的编码为V０３。 而在现病史中，医师往往描述很清楚。 * 3、病因对分类的影响 地面运输事故的分类轴心 （１）受害者：行人、车辆乘员（司机、乘客）。（节的分类轴心） （２）运输事故的性质：碰撞、非碰撞。 （类目的分类轴心） （３）运输事故发生的地点：交通、非交通事故。（亚目的分类轴心） 三要素：受害者身份、运输事故的性质、运输事故发 　　　　生的地点 医生准确的书写：乘摩托车与小汽车碰撞的交通事故 （在公路上乘摩托车与小汽车相撞） 3、病因对分类的影响 编码分析：V03.1 现病史：7小时前被车轮压过 行人 小汽车 如果是在公路上应是交通事故.1 行人被小汽车压伤 V03.1 * 3、病因对分类的影响 颈椎间盘疾病 M50.0+ G