医院等级评审对病历书写与管理的要求PPT.ppt

危重患者抢救制度 一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 …… 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 注意： （1）上级医师必须到达抢救现场 （2）不能由实习生书写抢救记录 疑难病例讨论记录 对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 …… 疑难病例讨论记录 注意 讨论目的（诊断/治疗方案） 与讨论内容的一致性问题 《疑难病例讨论记录本》一般每年至少应讨论几例？ 手术审批权限 特殊手术 需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨…… 高干、名人…… …… 评审要点及判定方法 规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（2） 抽查观察记录10份 未按《基本规范》和《急诊观察记录评审标准》书写，不规范每份扣0.5分 抢救病人未书写抢救记录不得分 检查医院无急诊观察记录倒扣10分 评审指标 5.实施住院运行病历质量监控（3分） 评审要点及判定方法 每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度（3） 抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.5分 结果无反馈扣1.5分 抽查运行病历20份，发现有缺陷扣2.5分 评审指标 6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（4分） 评审要点及判定方法 规范书写住院病历（4） 抽查30份归档病历 未按《基本规范》和《住院病历评审标准》书写病历，1份病历扣0.2分 发现乙级病历1份扣5分 发现丙级病历1份倒扣10分 无丢失病历？ 病历书写基本规范 核心医疗制度在病历中的体现 医疗核心制度 首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度 病历书写注意事项 使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 计算机打印的病历应符合病历保存的要求(?) 内容真实完整，重点突出 病历书写注意事项 出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 多处修改的病历，其证据作用如何？ 所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？ 病历书写注意事项 医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时： 用红笔注明“取消”字样，并签名 思考: （1）护士已经签署了执行时间，如何取消该项医嘱？ （2）电子病历医嘱单模式下的医嘱取消方式？ （3）移动护士站工作模式的医嘱执行记录 病历书写注意事项 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 上级医师应用红笔审病历,并签名，注明日期 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师作必要的修改和补充，修改内容较多，应将该记录重抄 不得摹仿他人或代替他人签名 下达新入院病人医嘱的时限 1小时以内 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全:患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 （可靠程度？） 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 入院记录书写要求（2） 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号