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医学整形美容专项执法检查表 基本情况 机构名称： 负责人： 地 址
医学整形美容专项执法检查表
基本情况
机构名称： 负责人：
地 址： 联系电话：
执业情况
1、是否持有有效的《医疗机构执业许可证》：（是 否 ）
2、《疗机构执业许可证》是否年度校验：（是 否）
3、科目许可内容： 。
（美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、其他项目）
4、是否存在超范围执业：（是 否）
（如存在，超范围科目为： ）
5、是否肆意扩大宣传医疗美容功效：（是 否）
（如有，其宣传方式为： ）
执业人员情况
1、医师总数为： 人；
2、持有《医师执业证书》人数： 人；
3、主诊医师（负责实施医疗美容项目的执业医师）人数：
人；其核准的诊疗科目为： ；
4、无证人数： 人；（无证人员名单： ）
5、主诊医师临床工作年限：
美容外科：6年以上 人；美容牙科：5年以上 人；
美容中医：3年以上 人；美容皮肤：3年以上 人；
经过培训或进修并合格： 人；
从事医疗美容临床工作1年以上： 人；
6、护理人员总数： 人；
7、持有《护士执业证书》人数： 人；
8、从事护理工作2年以上有： 人；
9、经过医疗美容护理专业培训或进修合格有： 人；
10、从事医疗美容临床护理工作6个月以上有： 人；
11、是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否
（如有，请注明： ）
设施、设备配套情况
1、是否制定各项规章制度及人员岗位责任制。 （ 是 否）
2、有无国家制定或认可的医疗美容技术操作规范、医院感染管理规范、消毒技术规范，并装订成册。（是 否）
3、是否具有与开展美容科目相配套的消毒设施。（是 否）
4、使用的医用材料是否经过有关部门批准，途径正规。
（是 否）
5、医用废物处理是否符合国家的法规要求。（是 否）
被检查单位签字： 检查人员签字：
年 月 日 年 月 日
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