后循环缺血--姚晓喜.ppt

脑动脉狭窄与PCI的关系--1 头晕/ 眩晕的患者通过颈动脉超声、TCD、MRA 、CTA 或DSA , 发现了某一条或某几条动脉有狭窄或闭塞, 那么这些动脉狭窄与患者的头晕/ 眩晕有关吗? 或者说患者的头晕/ 眩晕是否由于脑动脉狭窄所导致供血不足引起的呢? 脑动脉狭窄与PCI的关系--2 前循环大脑中、大脑前动脉狭窄或闭塞，通常不会出现头晕/ 眩晕， 但颈内动脉严重狭窄或闭塞后，如果有后向前侧枝代偿存在，有可能出现PCI 。 后循环椎动脉和基底动脉严重狭窄或闭塞的患者，有可能出现PCI。 脑动脉狭窄与PCI的关系--3 供应内耳的内听动脉多起源于小脑前下动脉， 当椎或基底动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞， 累及到小脑前下动脉， 或栓子栓塞小脑前下动脉， 有可能同时影响到内耳和小脑，出现相应症状。 有的患者甚至先出现眩晕( 不伴其他症状) 、一侧或双侧耳鸣、听力下降等症状， 之后才出现小脑症状。也就是说突发的、类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力下降伴或不伴耳鸣的患者，在病因未确定之前， 不能排除血管源性病变，这些症状有时是PCI 的信号。 脑动脉狭窄与PCI的关系--4 如果一个头晕/ 眩晕的患者通过上述检查发现了后循环大动脉有严重狭窄或闭塞, 就能判断是这个患者的病因吗? --------并非如此。 PCI 常见症状除了头晕/ 眩晕外，还包括脑干或小脑损害的症状，如头面部麻木、肢体麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等， 体检时可发现脑干或小脑损害的相应体征。单独的头晕/ 眩晕在PCI 患者中少见， 往往还伴随其他症状和体征， 因此， 即使发现头晕/ 眩晕患者后循环有脑动脉狭窄，也不能确定这一定是患者头晕/眩晕的病因。 头晕/眩晕的主要病因不是PCI 对于门诊就诊的头晕/ 眩晕患者, 要诊断为PCI并不容易。如上所述：颈椎骨质增生不是其原因； 以TCD诊断脑供血不足不妥； 脑CT或磁共振有腔隙性梗死或缺血灶、前循环动脉狭窄或闭塞、即使发现了后循环大动脉的狭窄或闭塞等也不一定能确诊为PCI。 无论在神经科、耳科、全科或头晕专科门诊中，前庭中枢性病因都不到10%，而且，在前庭中枢性病变中并不都是PCI， 故PCI不是门诊头晕或眩晕的主要或常见病因。 因此，不要轻易下PCI的诊断，否则掩盖了患者可能存在的真正病因(譬如BPPV)，患者还会因为长期得不到正确诊治, 精神心理负担越来越重, 从而头晕/眩晕症状迁延不愈。 PCI的主要病因是大动脉粥样硬化性狭窄 PCI 指的是后循环脑梗死和TIA，其病因诊断遵循通常讲的TOAST分型的病因诊断。 在美国新英格兰医学中心后循环登记的407 例后循环梗死病因分析中, 大动脉粥样硬化占50%左右, 心源性占20%~30%, 穿支小动脉闭塞占15%左右, 其他病因占10%~15%。 可见, PCI 的主要病因是大动脉粥样硬化性狭窄。 诊断后循环脑动脉狭窄的方法--1 诊断脑动脉狭窄的方法有很多， DSA 检查血管显示最清楚， 但对大多数门诊疑诊PCI 的患者， 一般不会首选DSA检查， 因为DSA 有创且需要住院才能进行。更多门诊疑诊PCI 的患者需做无创或微创的血管影像检查， 包括颈动脉超声、TCD、M RA 和CTA。 颈动脉超声对CCA、ICA、ECA和SUB狭窄诊断的准确性很高， 但目前还有很多医院对椎动脉起始部狭窄的诊断做不到， 或者准确性欠佳，而椎动脉起始部是后循环大动脉狭窄的好发部位，也就是说，即使做了椎动脉超声检查，很多情况下椎动脉开口的病变还是会被漏诊。 诊断后循环脑动脉狭窄的方法--2 TCD 对椎动脉和基底动脉狭窄以及闭塞的漏诊率很高， 这与椎动脉和基底动脉走行迂曲有关，更与操作者的技术有关， 故在大多数医院即使TCD 报告正常也不能排除椎动脉或基底动脉狭窄或闭塞。 常规MRA 只能检查颅内动脉，增强MRA 和CTA 才能够完整地检查颅内和颅外动脉，CT A 不仅能观察动脉是否有狭窄， 同时还能够观察到颈椎骨质增生是否压迫到椎动脉。 因此，不同的脑动脉病变诊断方法所提供的信息量和强度都是不同的，分析血管影像学结果时一定要非常谨慎。 头晕/ 眩晕的患者非常多，想真正把病因诊断清楚并不那么容易，不仅需要多科知识，更需要认真仔细的问诊。 要做到： 1、不再把患者诊断为VBI，也不要轻易诊断为PCI； 2、不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/ 眩晕生拉硬扯到一起； 3、 要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎动脉和基底动脉狭窄在头晕/ 眩晕病因诊断中的价值 4、还要认识到TCD 是不能诊断脑供血不足的。 大多数头晕/ 眩晕患者的病因不一定是神经科的疾病， 而可能是耳