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* * 电子住院病历使用管理制度 培训 蚌埠市第三人民医院 医务科 电子病历系统 电子病历系统是医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务的计算机信息系统。 电子病历系统建立 电子病历测试期间非经医务科批准，任何科室及个人不能单独使用打印病历；电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。 建立电子住院病历前首先需要确定科室及三级医师，无相应职称医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级医师及科室。 建立电子住院病历前首先需要确定科室及三级医师，无相应职称医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级医师及科室。 电子住院病历的书写规范 电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。 各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。 电子住院病历中各类医疗文书由质控办、医务科按相关部门要求进行统一维护，制定统一格式，任何人不得擅自更改。 电子住院病历的书写规范 电子病历页眉及页脚正文格式、字体由医务科统一制定，由信息科统一维护，特殊情况下非经医务科审批同意，不得更改字体大小。 医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。 病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。 电子住院病历的书写规范 不同病人之间的病历内容禁止复制粘贴。 所有科室所用诊断名称必须与ICD-10编码库中诊断名称相匹配，便于病案诊断的管理。 不同病人之间的病历内容禁止复制粘贴。 患者出院后5日内，主管医师必须完成全部病历的整理，打印，上交病案室。 电子住院病历签名与修改 实习、进修医务人员、试用期医务人员书写电子住院病历，必须经过对其主管的医师进行附属账号设置，公用密码设置才可以书写。电子病历设置实习医生不可以写首次病程录。 电子住院病历完成后应及时进行电子签名确认，主管医师应及时对其进行审核、修改。 电子住院病历电子签名确认后，上级医生可以进行病历的审核及三级审签。 各级医师可以修改下一级医师签名的电子病历文书内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子病历文书内容。 电子住院病历打印 电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名、并提交后的电子病历方可以打印，此打印病历为最终有效病历。 不允许各科室或个人自行建立电子住院病历以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。 电子住院病历病案首页、入院录、病程记录双面打印，其他文档内容单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改。 电子病历系统权限与维护 医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子住院病历中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 电子病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师、未注册的研究生）、住院医师（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级升高。相应级别医师的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别医师的病历。 电子住院病历保管 电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，电子病历存储在系统服务器中；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历按时上交病案室保管。 信息科须对电子住院病历进行灾难备份。 *