口腔病历书写规范(cwh)PPT.pptVIP

北京京州医疗集团医管中心 《口腔科病历书写规范 》 住院医师规范化培训系列(3) 全体起立合唱------《京州之歌》 北京京州医疗集团 医管中心 京州医学誓言 我志愿献身医学，恪守医德，尊师守纪，努力学习，精益求精，尊重同事，全面发展。为维护医术的圣洁和荣誉，恢复他人的健康，不辞艰辛，奋斗终生。 北京京州医疗集团 口腔科病历的规范书写 一般资料及病史 1 一般体格检查 2 专科检查 3 北京京州医疗集团 主诉 本次就诊的主要症状、痛苦、体征 + 持续时间 例如：“左上后牙遇冷热痛 1 周”，“左舌缘溃烂3个月余”。 北京京州医疗集团 现病史 规范主诉有关的自觉症状与检查结果。 例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩 大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。在本栏内不 要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。 北京京州医疗集团 既往史 既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。 家族史 家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。 一般体格检查 1、皮肤 2、淋巴结 3、头部 皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。 重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈