中华中医药学会中药临床药师培训基地申报表.DOCVIP

附件 中华中医药学会 中药临床药师培训基地申报表 单位名称 通讯地址 邮政编码 传真 联 系 人 联系电话 E - mail 年 月  填表说明 1、由三级甲等医院自愿直接申报。 2、“医院负责人”栏中应填写：申请医院负责人；封面联系人填写：药学部负责临床药学工作的主任或副主任。 3、“中药临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。本表中只填写要点，内容应简要介绍：设置的培训专业名称、招收学员人数、培训内容、时间安排、培训方式等。 4、“医院基本情况”栏内容应按照中药临床药师培训基地条件的要求填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。 5、表中各栏需填写内容较多时，可另用附件。 中华中医药学会中药临床药师培训基地申报表 申请医院 通讯地址 邮 编 传 真 电子邮箱 医院负责人 职 务 电 话 医院电子邮箱 联系人电子邮箱 医院基本情况 请用附件，内容请按照“填表说明”第4条要求填写 现有中药临床药师情况（可另用附表） 这里只作简明介绍，详细介绍请用附表 中药临床药师培训工作领导小组组成名单（姓名、科室、职称） 带教组名单 培训专业 带教中药临床药师 带教中药饮片鉴别药师 带教临床医师 姓名 职称 姓名 职称 姓名 职称 中药临床药师培训专业设置与培训计划（详细可另用附件说明） 这里只作简明介绍，详细介绍请用附件说明 医院意见 盖章 年 月 日 中药临床药师培训基地专家委员会意见 盖章 年 月 日 中华中医药学会审批意见 盖章 年 月 日 备 注