急性脑出血诊治及进展PPT.ppt

急性脑出血诊治及进展;脑 出 血(Intracerebral Hemorrhage，ICH);中国和西方住院卒中疾病构成;病因：;脑出血部位;1、壳核出血（最常见） 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 可双眼球向病灶对侧同向凝视不能 优势半球受累可有失语 　　　　;2、丘脑出血 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运 动障碍，深感觉障碍重于浅感觉 优势侧可出现丘脑性失语、精神认知障碍;3、脑叶出血 　常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病 所致 顶叶出血最常见，其次为颞、枕、额叶 　可有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶 症状和体征;4、脑干出血 脑桥出血最常见：多为基底动脉脑桥支破裂； 小量出血：头痛，眩晕，交叉瘫或偏瘫、四肢瘫，无意识障碍； 大量脑出血（血肿5ml）：迅速昏迷、双侧 瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪和 去大脑强直; 5、小脑出血 多由小脑上动脉分支破裂所致　 小量出血：眩晕、呕吐、枕部疼痛、小脑性语言、 平衡障碍及共济运动失调，多无肢体瘫痪 　大量出血脑室铸型 ：尤其是小脑蚓部出血，病情迅速发展，发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡; 6、脑室出血 原发：脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血　 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶 症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。;辅助检查; MRI 急性脑出血诊断不及CT 但能更清楚显示血肿演变过程 急性期DWI显示混杂高信号 MRA 可发现脑血管畸形、血管瘤;腰穿检查;其他检查;诊断;鉴别诊断;院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。;诊断与评估;（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。;脑出血的治疗;一般的处理;双侧瞳孔不等大，提示脑疝的形成。;脑出血指南-血压管理;其他国家指南降压治疗推荐; 推荐意见： 血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范围内。应 加强血糖监测并相应处理： （1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％ 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。;止血药物 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。 神经保护剂、中药制剂 疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。 ;推荐意见： （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。 （2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（Ⅱ级推荐，B级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。 （3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据）。 （4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。 （6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）。;其他; 指南推荐意见 颅内压增高的处理：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，C级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B