慢性病的社区干预-现状和典型案例PPT.ppt

* * * * * * * * * * * * * （四）人群信息管理 人群基本情况汇总 人群分类汇总 人群慢性病及相关危险因素汇总 人群危险因素聚集情况汇总 人群汇总报告-示例 人群汇总报告-共10种 统计汇总内容 基本情况 人群分类 体重指数(BMI)分类 膳食相关因素 身体活动水平 血糖水平及分类 血脂水平及分类 血压水平及分类 吸烟状况 危险因素聚集 （五）医生服务管理 服务对象汇总报告 随访管理 服务对象汇总报告 随访管理：社区医生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群(一般、高危、患者)清单 1. 上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况 （六）管理功能 2. 上级及社区管理者可随时了解社区医生收集的居民健康档案的质量 3. 上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况 项目特点小结 各级卫生行政部门：可实现分层管理、绩效考核；可动态掌握人群慢病信息整体状况。 CDC系统：可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综合利用信息，并为决策提供依据。 　社区医生：同时实现服务与管理的需求。包括自动人群分类、定量评价个人患慢性病危险性及危险因素水平、个体化的指导、可量化的效果评估、并有随访提示。 　社区居民：在社区医生指导下，实现　　个人健康管理和疾病管理；未来可实现自我管理。 * * * 再讲“发现一“时，要突出慢性病将造成长远健康影响的观点。 * * * * * * * * * * * 从能量的摄入和能量消耗２方面改善： 久坐的工作环境久坐的学习环境社区设计不利于锻炼乘车乘车驶入服务 使用电梯使用遥控久坐的娱乐方式 节省体力的设施电视/电脑 食物的份量 高能量食物高生糖指数的食物学校内的软饮料和垃圾食品 高糖食物 方便的取得食物廉价的食物种类多的食物方便 食物味道好广告和营销策略 * * * * * 长期目标 降低慢性病对健康的危害　 中期目标 降低危险因素水平　 短期目标 成功地组织实施慢性病预防控制项目　 慢性非传病预防控制目标　 1、发展宏观政策策略 将慢性病防治工作纳入国家基本卫生保健制度和多层次医疗保障体系 2、贯穿生命全过程策略 3、防治结合策略:健康管理与疾病管理 健康管理 疾病管理 疾病管理 疾病发生 合并症 高危状态 临床症状 低危状态 早期症侯 健康评估 早期预防 疾病管理 控制疾病危险因素 疾病管理 4、干预措施科学性和可行性并重策 5、关口前移-控制危险因素为本的策略 6、坚持以社区为平台的策略 7、多部门协同作战策略 8、人人参与策略 慢性病防治有效措施的证据 慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会； 有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转； 危险因素控制后约80%的心脏病、中风、2型糖尿病，40%的肿瘤可以预防。 1950-2002年30岁及以上男性人群心脏病 死亡率变化趋势 多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定下降 国际经验 资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资 芬兰北卡生活方式干预项目 25年后，35～64岁的男性人群中冠心病下降73%、 肺癌死亡率下降71%。 年龄标化死亡率（1/10万） 心脏病 肺癌 资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资 大庆糖尿病干预实例 6年间使46%糖耐量低减（IGT）人群避免发展成为糖尿病，这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。 资料来源：Pan XR, et al. 国内经验 中国30万人群9年脑卒中干预队列研究 资料来源：王文志等,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化 卫生部“健康体重和血压管理慢病综合防治项目”介绍 第二部分： 项目基本思路 开发以“维持健康体重和血压管理”为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。 用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。 项目指导思想 关口前移— 控制危险因素为本的策略; 重心下移—坚持以社区为核心运转平台的策略; 健康管理与疾病管理—防治结合的策略; 干预措施科学性与可行性并重策略; 多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作 人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人 行为能力 疾病管理 疾病发生 疾病治疗 高危状态 临床症状 低危状态 早期症侯 早期预防 控制疾病危险因素 健康评估 健康管理 疾病管理 技术策略： 健康管理与疾病管理相结合