新职工文书标准册培训PPT.ppt

“护理文件书写标准册”解读培训;客观性资料：记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料 主观性资料：在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料;护理文件;护理记录;书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水账 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围;书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢支、化扁 替别人签名 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时：未在规定时间内完成（抢救病人）;缺乏真实性： 个别护士法律观念淡薄，在书写中随意涂改客观数据，严重影响到病历资料的真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点;缺乏一致性： 如患者入院、出院、手术、死亡、病情变化及抢救用药等时间，医生和护士之间因为沟通不到位，记录中造成不一致，以及护理记录本身前后存在着矛盾，使患者对医院、对医护人员的信任与满意度大打折扣，潜在着巨大的法律纠纷隐患;潜在的法律问题;缺乏客观性： 病情变化、生命体征、护理措施即效果评价及患者实际情况不符，在法律上会被认为是虚假病历，会宣判无效;潜在的法律问题;潜在的法律问题;2个随时 特殊检查治疗及手术前后随时记 有问题随时记 3个重点 重点记录客观事实 护理行为 护士确实做过的事情;记录中应遵循;为什么要写——明白护理记录的重要性 怎么写——按护理文件书写规范书写 写什么——做你应做的、写你所做的 强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平;护理文件书写标准册;体温单 医嘱单 入院评估单 转运交接单 手术安全核查、清点记录 护理记录单 健康教育记录单 ……;客观、真实、准确、及时、规范 使用蓝黑墨水 规范使用中文、医学术语，可以使用通用的外文缩写 文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确 出现错字，双线划错字上，注明修改日期时间并签名;上级护理人员有审查修改下级书写的责任，使用红笔 按规定内容书写，相关人员签名 试用期、未注册护士书写的护理文件，须经本院合法执业的护士审阅、修改并签名 书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，每页起始页处注明年月日；时间具体到分钟，使用24小时制;抢救病人须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应由患者本人签署知情同意书。不具备完全民事行为能力者由其法定代理人签字；无法签字时由授权人签字;分楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、疼痛评估栏、特殊项目栏 填写“日期”---每页第1日应填写年、月、日，其余6日只填日；如在6天当中遇新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日 手术或分娩---在“后日数”前填写“术”或“娩”，当天填写为“日”，次日起依次填写“1、2、3…”，如在同一张体温单上出现行第二次手术时，则以分子式表示，第一次手术后日数为分子，第二次手术后日数为分母，依次类推 40-42℃横线之间，用红色竖式印章在相应时间格内纵行顶格印上“入院于”、“手术”、“分娩”、“出院”、“转出”、“外出”、“死亡”等;体温单记录要求;体温单记录要求;有效时间24h以上，医生注明停止时间后方失效 备用医嘱---有效时间24h以上，医生注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录 转录医嘱后须经第2人核对，分别在相应栏内签名，记录时间具体到分钟，停止医嘱也由两人执行并签名。同一个时间转录和执行的医嘱可采用上下封口形式，首末行注明日期、时间、签名后，中间用“↓”表示 手术、转科医嘱，在最后一项医嘱下空格处用红笔划两条红线，在红线中用蓝黑笔注明“术后医嘱” 或“转科医嘱”。如另起一页，前一页医嘱下面的空格下应用红笔划一横线，再从左上到右下顶格划一斜线以示以往医嘱注销。“重整医嘱”需另起一页，两人核对签名，记录在红线中转录者/核对者栏内，转录时间即为重整时间 ;有效时间24h内，应在短时间内执行，除注明外仅限于一次有效。“st”医嘱应立即完成 每项医嘱转录后必须经第二人核对，分别在转录者/核对者相应栏内签名，执行后应注明执行时间（具体到分钟）并签名 如遇输血、血浆、白蛋白及特殊用药、术前注射等医嘱时，执行者应做到实时记录，具体到分钟，并签名 凡有缺货的药物应盖“缺货”红色图章，并用红笔签名，临时医嘱注明日期、时间;入院评估单记录要求;入院评估单记录要求;评估必须在本班内完成，护士长及高年资护士一周内完成检查并签名 患者入院后因紧急手术而未能给予评估者，由术后接收科室负责评估 纳入中医治疗的病例，其护理入院评估单（一）按中医表单填写 ;体质指数（BMI）=