术后镇痛复合用药案例分析(黄文起)PPT.ppt

塞来昔布 (celecoxib) 西乐葆celebrex 罗非昔布 (rofecoxib) 万络vioxx 依托昔布 (etoricoxib) 帕瑞昔布 (parecoxib) Valdecoxib(Bextra) 伐地考昔 COX-2环氧酶抑制剂 昔布类 Cox-2抑制剂和心血管并发症 至今,尚未有关围术期短期应用Cox-2 导致胃肠道和严重心血管并发症 White P, et al. Anesth Analg 2005; 100: 1306-1308 抗凝药 肝素heparin 用抗凝药 德国Guideline 4hr 距离最后一次剂量 美国Guideline 无明确时间限定， 但提示肝素血药高峰是2hr PPT/ACT 抗凝药 低分子肝素LMWH 10-12hr 距离最后一次剂量 10-12hr 距离最后一次剂量 术后第一剂量24hr开始。 欧洲Guideline 美国Guideline 抗凝药 ASA(aspirin) NSAIDs 无禁忌症（只要不和肝素复合） ASA(aspirin) NSAIDs 无禁忌症 ASA复合NSAIDs 相对禁忌症（与剂量无关） 无禁忌症 COX-2Is Aspirin 目前唯一NSAID用于抗血小板 (2000倍 thromboxane A2) 作用时间 5 - 10 天 罗非昔布 (rofecoxib) 万络vioxx 术后镇痛复合用药  ---案例分析  中山大学附属第一医院 黄文起 术后疼痛现状 以往全国性的研究表明英国 缺乏常规术后镇痛治疗 手术后疼痛调查 70%手术病人存在着程度不同的镇痛不全 35%~75%的病人术后经历了中度以上疼痛 50%以上病人术后72h（三天）仍疼痛不止 部分病人术后疼痛可持续到手术6d之后 Current Opinion Anesthesiology 2004; 17: 455-460 Christopher L, et al. 麻醉选择 --- 椎管内 (硬膜外、腰硬联合） 支持点： 1 无椎管解剖异常 2 可以满足手术须求 不支持点：1 患者阿司匹林停药仅2天 2 患者有腰背疼痛病史 CASE RECORDS of the 1st AFFILIATED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY 案例 一 Case 1 - 2010: 双侧膝关节置换术 该病例疼痛的处理思路？ 1. 膝关节置换术后的疼痛 属于重度疼痛 2. 应采用多模式方法处理 First point评估疼痛的程度 头颅病人的疼痛程度 妇科病人的疼痛程度 胸腹手术的疼痛程度 骨科病人的疼痛程度 颅脑术后的疼痛 颅脑术后疼痛中等程度 Second point 具体的方案？  环氧酶（COX-1/2） 抑制剂减少PGs的产生 2 左旋布比卡因 抑制 Na+通道 3 氯胺酮---NMDA拮抗剂 拮抗或抑制 阿片受体激动剂 ?2肾上腺受体激动剂---右旋美托咪啶 ? - 氨基丁酸（GABA）受体激动剂 激动受体 relevant point 镇痛药物选择  阿片类药物是治疗中 - 重度疼痛的 最主要的镇痛药物 Opioid are the most commonly prescribed analgesic in the treatment of moderate and severe pain JAMA 2003; 290:2455-2463 Block BM, et al. 阿片类药物有效性 杜冷丁 should only be used in patients intolerant to all other opioids 阿片类 单次剂量 锁定时间 连续剂量 Opioid Demand dose Lockout(min) Continuous basal Morphine 1-2 mg 6 - 10 0 – 2 mg/h Fentanyl 20-50 ?g 5 - 10 0 – 60 ?g/h