术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理PPT.ppt

术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛管理;一、基本知识;一、基本知识;一、基本知识;一、基本知识;一、基本知识;一、基本知识;一、基本知识;二、研究进展;;二、研究进展;;;;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展;二、研究进展; Chaurin等及Miguel等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异。; 经胸部硬膜外导管联合给予4～12 mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80 ug·ml-1[B]、芬太尼10 ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1 ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45 mg·h-1显著降低到4～12 mg·h-1[E]。 ; 近来研究表明，联合应用布比卡因8mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13 mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用[A] 。 ; 新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗哌卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。 研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。 ; Ballantyne 等[A] 单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部。 ; 诸多研究显示[A,B,C,D]，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。; 近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。 ; Woolf CJＷ等研究认为，为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。 ; 研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡[A]或单独给予布比卡因[B]，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果[C]。 ; 术后??膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。 Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别[A]。 上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待研究。 ; Komatsu H[A]等研究认为，局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。 ; 除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。;联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。 胸部硬膜外辅助应用可乐定（10～20 ug·h-1）后可改善下腹部手术后的镇痛效果[B,C]，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。 亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药－阿片类药物联合应用的研究结果。 ; Breivik等[A] 研究显示，小剂量肾上腺素（2ug·ml-1）与0.1%布比卡因（10mg·h-1）－芬太尼(20 ug·h-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者 [B]应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的 管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇痛的管理 ;硬膜外镇