浅谈甲状腺功能减退性心脏病的临床诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈甲状腺功能减退性心脏病的临床诊断与治疗 李玉丽 张赫 刘宏宇 (黑龙江省鸡西矿业集团总医院 158100) 【中图分类号】R581 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0129-02 【摘要】 目的 讨论甲状腺功能减退性心脏病的治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　甲状腺素是治疗本病的特效药物，一般从小剂量开始，缓慢递增，直至找出能使临床症状消失的最小剂量作为维持量进行替代治疗。 【关键词】 甲状腺功能减退性心脏病 治疗 目前，甲状腺功能减退(甲减)对心血管的影响，尚未引起足够重视，临床上常因其表现不明显、非典型或酷似其他心脏病而每每造成误诊。因此提高对本病的诊断水平，具有重要的临床意义。 1 诊断 1.1诊断线索 1.1.1原因不明的心包积液，而心包填塞症状不明显，同时伴或不伴有心动过缓者。 1.1.2中年以上尤其是女性患者，伴有原因不明的心脏扩大、心包积液，心电图显示低电压和(或)ST-T改变，同时心率不快者。 1.1.3甲减患者同时存有其他原因不能解释的心脏病变。 1.2诊断标准 1.2.1具有甲减的临床表现； 1.2.2心脏增大的体征和X线表现及心电图改变； 1.2.3除外其他原因的心脏病； 1.2.4经甲状腺素治疗后，病情好转乃至恢复。如超声心动图显示心包积液，收缩时间间期示PEP延长，PEP/LVET值增高等，诊断更为可靠。 2 鉴别诊断 2.1与冠心病鉴别 甲减常以心血管系统异常表现突出，易误诊为冠心病。下列几点有助鉴别： 2.1.1甲减以女性多见：而冠心病常见于男性。 2.1.2甲状腺功能减退心率一般较缓慢：而冠心病则心律相对较快，尤其当病情加重时。 2.1.3单纯甲状腺功能减退性心肌病心绞痛较少见：由于组织耗氧和心排血量相平行，故心肌耗氧量虽减少，但很少发生心绞痛。 2.1.4T4代替治疗：心绞痛消失，心律失常或心室扩大可逆转。 2.1.5甲减的全身表现。 2.1.6甲减时血T3、T4降低：TSH增高。 据报道，l例成年人甲减误诊为冠心病长达9年，直至出现黏液水肿性昏迷危及生命才确诊。因此，在遇到甲减患者合并心绞痛时，可参考上列鉴别要点进行鉴别，其治疗和预后均不一样。有报道的6例中有5例是反复利尿、强心、扩血管治疗无效后开始怀疑甲状腺功能减退性心肌病的。值得注意的是，甲减合并缺血性心肌病发生率甚高。其重要原因为甲减时高胆固醇血症的存在，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，冠脉易发生硬变。另外，甲减患者红细胞内2，3-二磷酸甘油酯水平降低致使其携氧功能障碍且去甲肾上腺素(NE)浓度及分泌率增高，易发生冠脉痉挛。 2.1.7甲减伴冠心病则心绞痛较为典型：心电图有ST段压低，男性多见，用甲状腺片治疗后无效或使心绞痛加重。 2.1.8引起的房室传导阻滞常可逆转：甲状腺功能减退心绞痛和心肌梗死少见。但如果心排血量减少超过心肌所需的血供，也会发生心绞痛。 2.2与结核性心包炎鉴别 甲减性心包积液易误诊为结核性心包炎。 2.2.1缺乏认识：诊断思路过窄。将甲减的体征表现等误诊为慢性肾炎、特发性水肿等常见病，治疗偶有效更使主治医生满足于原始诊断，不再追根溯源。 2.2.2询问病史不详、查体不细：遗漏了有诊断甲减价值的病史与体征。因此，伴有下列表现的心包积液，应考虑甲减：心脏压塞症状、体征缺如或轻微。心率缓慢或不快。心包积液蛋白高而细胞数低。水肿显著而压痕不明显(与亲水黏多糖物质积聚在皮下组织有关)，尿蛋白轻微或无。怕冷、乏力、食少而体重增加，便秘、呆钝。多发性浆膜积液。 凡可疑者检查T3、T4及131I摄取率可及早确诊，并T4给替代治疗可取得满意的疗效，但应强调甲状腺激素片量宜小(10～20mg/d)，以后逐渐递增，以免突然增加心脏负担出现不适，甚至诱发心绞痛、心肌梗死或心衰危险，老年人动脉硬化非常显著者或心绞痛者，尤应警惕。 3 治疗 3.1甲状腺素是治疗本病的特效药物，一般从小剂量开始，缓慢递增，直至找出能使临床症状消失的最小剂量作为维持量进行替代治疗。由于甲状腺素可致心率增快，心输出量增加，心脏负荷及耗氧量增加，使心绞痛恶化，甚至促发心肌梗