第十六章 医疗和护理文件记录7PPT.ppt

备用医嘱 1 长期备用医嘱：指有效时间在24h以上； 必要时用，由医生注明停止日期后方失效。 2 临时备用医嘱：仅在医生开写时起12h内 有效，必要时用，过期未执行则失效。 索米痛 0.5g po sos 哌替啶 50mg im q6h prn 转抄后在医嘱 单上签全名 长期医嘱的处理 短期医嘱的处理 写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名 停止医嘱 * * 医护记录是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中有一部分是由护士负责书写。 门诊病历：首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历：医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记录 (一) 提供信息 医疗和护理文件是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。 护理记录内容常是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制定和调整治疗方案的重要参考依据。 医疗护理记录是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形。 (四) 提供法律依据 认真对待各项护理书写 , 对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。 及时、准确、完整、简要、清晰为书写各项护理记录的基本原则。 除特殊规定外，须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔 书写，必要时用红水笔（钢笔、签字笔）书写 及 时 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录。 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明。 准 确 神志清楚，双侧童孔 瞳 邓莉莹 — 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述， 记录者必须是执行者。 填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签全名。 完 整 　　　 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 简 要 清 晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。 记录时经常出现的问题 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化 如“精神一般” ；渗液较多；几个月前 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 1、各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 4、医疗与护理文件应妥善保存。 要 求 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 出 院 体 温 单 填写眉栏项目 张三 心内科 5床 2007-12-29 687536 2007-12-29 30 31 2008-01-01 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就写到哪天为止 每一页第一天必须有年月日 2 3 手术 2 4 1 1 体温单 手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。 如果是出现转月填写月-日 举例：某病人在早上8：20入院 40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写 入院八时二十分 分娩二十时十三分 转外科九时二十分 出院十五时三十分 手术 体温单绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。 1℃ ④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用　表示 脉搏的绘制 ① 每小格为2次/min ② 脉搏以 绘画，相邻脉搏用红线相连 ③ 体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“×”外以“ ”