糖尿病肾病防治专家共识PPT.ppt

糖尿病肾病防治专家共识（2014版）;;一、糖尿病肾病的定义与诊断;;（一）糖尿病肾病临床诊断依据;;;2. 糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。;2007年NKF指南荟萃大量研究后指出，在大量白蛋白尿者中，糖尿病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性预测值为67%-100%，阴性预测值为20%-84%，灵敏度为26%-85%，特异度为13%-100%；在微量白蛋白尿者中，阳性预测值为45%左右，但阴性预测值接近100%，灵敏度为100%，特异度为46%-62%。Meta分析结果表明糖尿病视网膜病变预测2型糖尿病肾病的灵敏度为0.65（95%CI：0.62-0.68），特异度为0.75（95%CI：0.73-0.78），阳性预测值为0.72（95%CI：0.68-0.75），阴性预测值为0.69（95%CI：0.67-0.72），提示糖尿病视网膜病变是2型糖尿病肾病诊断和筛查的有用指标。;近来，发现一些因子对糖尿病肾病的诊断有价值，如转化生长因子β1（TGF-β1）、免疫球蛋白G（IgG）、转铁蛋白（TRF）、细胞外基质（ECM）、肾损伤分子1（Kim-1）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。 利用糖尿病肾病的患者血清蛋白质指纹图谱的比较中筛选到22个上调、24个下调的蛋白质或多肽，并建立诊断决策树模型，盲法验证模型的敏感性90.9%，特异性89.3%。上述检测方法被认为比微量白蛋白尿能更早地发现糖尿病肾病，可能作为糖尿病肾病早期诊断的工具，但其可靠性、特异性、敏感性仍需更多研究证实，目前尚未作为诊断依据。;（二）糖尿病肾病的筛查和肾功能评价;GFR的评估方法分为外源性标志物的肾清除率测定法（如同位素稀释质谱法）和内源性标志物估算法。后者更经济实用，更适合于临床应用。估算GFR最常用的指标是血清肌酐，基于血清肌酐的肾小球滤过率的常用计算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式和肾脏饮食修正公式（MDRD），2009年又提出了CKD-EPI公式，被认为比CG公式和MDRD公式能更准确地估算2型糖尿病患者的GFR，但存在争议。本共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率（eGFR）协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式：eGFR（ml·min-1·1.73 m-2）=175×血清肌酐（SCr）-1.234 ×年龄-0.179（如果是女性×0.79）。;;血清肌本酐在估算GFR中存在灵敏度不足，受个体肌肉量、蛋白质摄入、体内代谢水平、溶血、脂血等因素干扰等局限性。近年来，胱抑素C（Cys C）被认为在预测2型糖尿病肾病进展为ESRD的作用上比血清肌酐更好，CysC是由有核细胞以恒速产生的，可自由滤过，被肾小管上皮细胞重吸收和细胞内降解，但不会被肾小管上皮细胞分泌，可更准确地反映肾功能，但其检测的准确性尚未得到保障。一些学者提出了基于Cys C的eGFR计算公式和CKD分期。目前有研究提出，联合使用血清肌酐与CysC公式比单独使用基于其中一项指标的公式更好。 ;;（三）糖尿病肾病临床诊断标准;;;;（四）糖尿病肾病的临床分期和病理分级;;;2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：Ⅰ级：GBM增厚；Ⅱa 级：轻度系膜增生；Ⅱb级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W结节）；Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。;二、糖尿病肾病的防治;;（一）生活方式指导;;;有随机对照试验的meta分析表明，低蛋白饮食治疗对蛋白尿的控制有益，但对GFR或内生肌酐清除率（Ccr）的改善无显著作用。由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得。有研究表明，ARB/ACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高钠饮食下则可能存在危害，因此应限制钠盐摄入，每日摄入量控制在2000-2400mg，高血压者可配合降压药物治疗。尚无明确证据表明富含纤维的蔬菜的摄入对糖尿病肾病有益。与执业营养师一起完成营养控制目标，可改善糖尿病肾病患者的预后。;;;;;（二）控制血糖;;;;;;;第二代磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代谢产物