老年患者围麻醉期循环管理PPT.pptx

老年患者围麻醉期循环管理 ---探讨α1激动剂临床价值********医院麻醉科纲 要老年患者血流动力学特点 循环波动对预后不良影响老年人血流动力学特征：压力型麻醉意义外周血管阻力维护十分重要术中低血压比高血压更危险器官灌注需血压维持在术前基线水平维持器官灌注需适当麻醉深度临床意义器官灌注依赖于血压水平病人不能耐受血压明显下降（20%）并存高血压糖尿病和脑血管病者对低血压的耐受力更差麻醉期间三低现象与术后死亡率的关系 结论：低MAC时，低MAP是死亡高度预警因素。当同时伴有低BIS时，死亡风险更高Sessler D et al: Anesthesiology 2012;116:1195-203术中低血压增加术后脑卒中发生率2014《脑卒中高风险病人行非心脏与非神经外科手术围手术期专家共识》术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中率的发生直接相关Bijker et al对48,241例非心脏、非神经外科手术进行病例配对回顾性分析， 术后10天脑卒中的发生率为0.09% MAP降低的持续时间与术后脑卒中相关 低血压每持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3% 低血压导致低灌注，引起“分水岭脑梗塞” 低血压还可加重血栓性脑梗的梗塞面积 术中低血压为术后脑卒中的重要诱发因素1.J Neurosurg Anesthesiol 2014 Oct;26(4):273-85.2.BijkerJB et al. Anesthesiology.?2012 Mar;116(3):658-64.小 结老年患者血压取决于大血管张力围麻醉期维护外周血管阻力非常重要老年患者血流动力学特征呈现出器管血流灌注的压力依赖性术中血压波动与病人预后紧密相关，“三低”与死亡率相关老年患者麻醉期循环管理策略 单纯缩血管药α1 激动剂麻醉药是打破循环平衡关键要素麻醉药物对交感神经系统及心血管系统的抑制作用[1]麻醉药物如丙泊酚抑制血管张力,使动、静脉血管迅速扩张[2]全麻药扩血管是其抑制血管平滑肌收缩，同时血管内膜介导的舒血管作用的共同结果[3]抑制交感神经的血管收缩神经从而减少血管阻力[4]1.Deutschman CS, et al. Anesth Analg .1994;79(2):373-7. 2.Nagakawa T et al.Anesth Analg.2003;97(6):1639-45.3.国际麻醉学与复苏杂.2007;28(1):37-40. 4.Moos D D.Propofol. Gastroenterol Nurs.2006;29:176-8.老年患者：麻醉药对血管的影响更明显老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关老年患者血压下降由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老年人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长老年患者自主神经兴奋性下降，对循环系统调节减弱,对麻醉和手术应激适应能力下降，不易维持血流动力学稳定《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见》老年患者麻醉期间循环管理策略2010临床麻醉安全国际标准麻醉循环管理三要素： 血压、心率和节律、组织灌注老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水平 ~ +20%同时维持全身氧供需平衡（较慢的心率），干预治疗遵循降低氧耗，增加氧供原则 实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷导致低灌注的血管因素血管阻力血管容量血管弹性血流速度低灌注低灌注的发生及治疗血管内容物充满血管空间血管内容物未变化:血管空间增加血管舒张作用导致低灌注治疗方法A—容量B—血管收缩药研究中，患者有容量反应，但是容量并非最佳治疗血管收缩药联合容量更优AAGBI安全指南：老年患者围术期 2014 麻醉前的液体复苏低血容量可能是由于出血、肠梗阻、不恰当的饮食以及利尿药等因素引起，难于评估静脉液体复苏的益处大于液体超负荷风险的情况下液体和电解质管理液体和电解质治疗对于老年手术患者的挑战应避免延长术前禁食，包括清水在内通常可允许在术前2h，以避免脱水接受大手术的高危患者受益于“限制性”液体治疗，通过液体管理取代预先补充术中丢失量来避免血容量不足？大不列颠爱尔兰麻醉学会(AAGBI,Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland)Peri-operative care of the elderly 2014[J]. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98术中循环管理老年病人：全身麻醉时预防性连续给予血管收缩药，可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5ml/(