股骨转子间骨折的治疗：髓内or髓外PPT.ppt

股骨转子间骨折的治疗髓内or髓外;股骨转子间骨折发生率、病因;年轻患者多为高能损伤 多为高处坠落或交通伤 年轻患者多反斜行骨折或合并转子下骨折，治疗困难 可为潜在损伤，Barquet 等报道15%合并股骨干骨折的转子间骨折初诊时漏诊。 老年患者多因骨质疏松 30岁以后，男女皆开始骨量丢失，0.3% / 年. 女性绝经后5-7年，3% / 年。;股骨转子间解剖特点;Singh 指数; ;AO 分型; 这些分类的中心是均以稳定性为主。 骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括： 1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨矩是否完整） 2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度） 小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。;手术治疗原则;术后病人的活动;股骨转子间骨折的治疗方法;股骨转子间骨折治疗的历史回顾;DHS;Baumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。;对不稳定转子间骨折，易产生主钉松动、退钉、切割等;反斜行转子间骨折与DHS;骨折端间滑动引起移位而不是加压，DHS失效;反转子间骨折的内固定方式;反斜行转子间骨折; 大转子稳定接骨板（TSP） 扩大DHS临床指征 防止大转子外移 防止股骨干内移 稳定大转子骨块;钢板固定类;倒打LISS;  ; 髓内固定 髓内固定是负重分散装置，它提供了三点固定，负重力线更靠近轴线，更短的力臂使内植物的张力性损伤减少 允许股骨近端与转子间骨折嵌插而增加骨折固定后的稳定生可允许早期负重 手术时间更短，术中失血减少 反转子间骨折治疗选用髓内固定有对抗股骨内移的潜在优势;股骨近端髓内钉产品的发展;优点： 　　1.由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，属中心固定，力矩小，可有效均匀传递负荷，且手术切口小、创伤小、可早期负重。 　　2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 　　1.抗旋转能力差。 　　2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 　　3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 　　4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 　　5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大 ;;PFN;在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径6.5mm的螺钉，可增加抗旋稳定性 髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性，有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率 主钉近端2枚锁孔位置恒定，防旋钉有穿出体型瘦小女性股骨颈的可能，存在断裂、切出、“Z”字效应风险 ;断裂;股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉 （PFNA-Proximal femoral nail antirotation) 集髓内固定优点于一身，适用于各种类型股骨转子间骨折，尤其适用于老年骨质疏松患者！; （1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9 mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。 （2）PFNA在主钉上有以下改进： ① 主钉设计为空心，便于引导置入主钉，创伤小;主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。 ②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。 ③ 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，打入更方便、避免局部应力的集中，减少断钉及钉尾处再骨折的发生率。 PFNA适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处骨折的病例同样适用，有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者。;PFNA 螺旋刀片;Simmermacher等认为：螺旋刀片的设计（四边形隧道非圆形隧道，可抗旋）可防止股骨头颈部的旋转，降低螺旋刀片的切出率，用于治疗不稳定骨折时，术后能立即负重。;PFNA治疗股骨近端骨折; 选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A