胸腰椎骨折选择治疗PPT.ppt

小切口侧前方入路 病例2 男性，45岁，外伤后腰痛伴下肢麻木3天 L1爆裂骨折 TLICS:7分 爆裂型2分 脊髓不完全 损伤3分 后方韧带负荷体可疑损伤2分 手术减压前后对比 病例3 病例4 前路手术适应症 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫 后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意 前方致压的迟发性不全瘫 前路手术适应症 “三柱骨折”是否能采用前路手术 “三柱骨折”采用前路手术的条件 AO分型B型 爆裂骨折Denis分型A-C型 LSC评分大于7分 A型：前柱压缩骨折 B型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤 C型：两柱骨折 爆裂骨折Dems分型 A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折 B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤 C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见 D型：轴向应力伴有旋转暴力 E型：轴向应力伴有侧向屈曲 侧前方入路 胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径 胸腰段：胸腹联合入路 腰椎：腰膜后途径 侧前方入路有点 暴露充分，减压彻底 不影响脊柱后柱结构 减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性 侧钱方入路缺点 创伤较大，出血较多 手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定 手术复位 纠正阶段后凸畸形 提供利于神经组织恢复的最大空间 预防侧凸畸形的发展：12° 矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形 融合或非融合？ 融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性----非融合或最小限度的融合技术 长阶段内固定+短节融合 短节段固定+融合 短节段固定+非融合 +短节段融合 常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上下各两个节段，行伤椎节段融合 长节段固定增加脊柱稳定性可靠 内固定取出后非融合节段活动性可得到恢复 融合/非融合 短节段固定：固定伤椎上下各一节段 非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合Vs.非融合 后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异 但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少 非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症 植骨原则 植骨融合技术与内固定技术同样重要 融合失败则内固定终将失败 结构性移植骨或植入物支撑 细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合 内固定器的目的 复位：矫正畸形、维持矫形 固定：维持脊柱稳定 最终达到脊柱骨性融合 骨质疏松患者的手术策略 前路策略 钛网植骨：自体骨或人工骨填充 选用具有角度稳定性的前路内固定系统 后路策略 椎体增强技术 使用椎弓根螺钉并椎板钩固定 手术时机 不完全脊髓损伤：一周以后 进行性加重：急诊 合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行 手术侧的选择 胸椎：上端：左侧 下端：左侧 腰椎：左侧 选择病变严重侧 注意节段血管 侧前方内固定 Kaneda Armstrong 89年加拿大 Dumn Kostuik-Harrington Z-plate Centaur Profile MacsTL 手术技巧 测量螺钉长度 打孔 腰桥复位 体位的摆设 撑开的复位 测量植骨块尺寸 嵌入植骨块 完成后的结构 * 董健 复旦大学附属中山医院骨科 前言 胸腰椎骨折是否手术？ 手术目的？ 选择何种手术？ 何时手术？ 手术入路 病例 保守治疗 争议较多 Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。 Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。 Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小才可考虑保守疗法。 定性的判断 是否并发有脊髓受压或神经损伤 是否存在不稳定 脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失 急性不稳定：骨或韧带断裂引起 慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤 碎片位移 （轴位CT） 1分-碎片位移较小 2分-碎片位移至少2mm （50%面积） 3分-碎片位移至少2mm （50%面积） 需矫正的后凸角 度数（侧位片） 1分 后凸角=3° 2分 后凸角4°-9° 3分 后凸角=10° Load-sharing classification(LSC) 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统 包括3个方面 骨折形态 后方韧带复合体的完整体 神经损伤情况 根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分值相加 总分可作为选择治疗的依据 骨折形态 压缩型 轴向压缩，轴