腹痛病例分享PPT.pptVIP

普外　　浦国明 病例分享（一） 患者，男性，38岁，秦山人，因“体检发现胆囊结石3年，右上腹痛6天”门诊收住入院。 病史特点：三年前体检发现胆囊结石，当时无任何不适症状，未进一步检查及治疗。本次腹痛6天前出现，右上腹阵发性绞痛，伴有腰背部放射痛，无其他不适，来本院门诊检查给予氟罗沙星、丁溴东莨菪碱、地塞米松针，症状未改善，考虑胆囊结石入院 入院查体：T37.0℃P78次/分R20次/分BP120/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，右上腹、剑突下压痛，无反跳痛，莫非氏症阳性，余无殊。 辅助检查： 术后给予止血（氨甲环酸、白眉蛇毒血清）、五水头孢抗感染治疗、能量支持治疗。 术后返回病房后即刻出现腹部剧烈的疼痛，持续性、难以承受，考虑腹壁穿刺孔导致，麻醉苏醒后所导致，未给予处理。 下午腹痛继续，给予阿托品针、山莨菪碱针未能改善。 查体：腹部软，脐周压痛明显，无肌卫，无反跳痛。 思 考 为什么腹痛？？持续性？考虑什么？？ 怎么办？手术刚刚结束，医患矛盾一触即发，怎么处理这个棘手的山芋？ 腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后即刻腹痛，持续一整天，考虑什么？如何处理？ 手术并发症？胆漏？肠管意外针刺伤导致腹膜炎？心梗？肺炎？胆管内结石残留导致绞痛？ 避免可能的矛盾事件：必须处理！ 床边B超：腹腔内未见积液、积血，膀胱充盈好。 晚上7点，给予杜冷丁肌注，同时考虑尿潴留可能，给予留置导尿。 疼痛短暂缓解，病人受尽折磨，医生筋疲力尽。 思考： 手术很顺利，术后疼痛持续，术中未明显发现异常啊？ 凌晨0：15分，疼痛继续，注射杜冷丁针一支； 晨7：05分，疼痛继续，注射杜冷丁针50mg，及阿托品针0.5mg。 必须依赖杜冷丁针，疼痛才能稍有缓解，腹腔B超未见液体，怎么办？？ 病人家属的每一张脸都是冰冻样的! 再次复查B超： 辅助检查： 山莨菪碱、地塞米松、阿托品针继续使用 腹穿：少量淡血性液体； 思考：淡血性液体，胆囊切除术后，基本排除胆漏可能，且血象不怎么高，感染尚可，血淀粉酶不高，胰腺炎是否可以排除？但是，腹腔液体明显增多，怎么办？腹穿误差？ 术后第一天下午，再次行相关检查 再冷的脸，也需要急诊手术探查！ 行腹腔镜探查术，探查发现腹腔内肠管变黑、坏死，中转开腹，探查发现肠系膜血管栓塞，行相关区域小肠肠段切除，对端吻合。 术后当夜无疼痛，第二天上午再次出现腹部隐痛表现，考虑肠系膜血管栓塞性疾病转杭州邵逸夫医院治疗 术后病理： 结 果 经杭州溶栓治疗，患者平安出院。 医患纠纷 术后，经嘉兴市医疗事故鉴定委员会鉴定认为：本患者胆囊切除术后，出现肠系膜血管栓塞、肠坏死疾病，处理及时，相关检查晚上，无治疗上不当行为，不构成医疗事故。 百度百科 疾病原因 肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性，病因不明者称为原发性或特发性。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前约75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9%-18%。 百度百科 临床表现 肠系膜上静脉血栓形成的临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。 不论动脉或静脉血栓形成，肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质，提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大，75%以上的病人就诊时症状已超过2天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的病人有呕血、便血或黑便，近1 /2的病人大便潜血检查呈阳性。由于发病率相对较低且症状缺乏特异性，往往延误诊断。最初的体格检查可以完全正常。病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛，提示出现肠坏死。约1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定，收缩压 90mmHg (1mmHg = 01133kPa)提示预后不良。[1] 百度百科： 手术治疗 肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的病人，一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。肠系膜上静