血液透析导管相关性感染的诊断及治疗进展PPT.pptVIP

血液透析导管相关性感染的诊断及治疗进展 稳定可靠的血管通路是血液透析顺利进行的保证。中心静脉导管是进行紧急或短期血液透析最为经济和有效的血管通路。中心静脉导管的广泛使用不可避免地出现栓塞、 感染、血流不足等一系列并发症。 导管相关感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSIs) 是最为严重的并发症之一，占血透患者血管通路感染总数的80%，已成为终末期尿毒症患者死亡的第二原因，病死率达12%～38%。感染不仅导致导管被迫拔出、延长患者住院时间、增加医疗费用，严重时还会危及患者的生命。CRBSIs典型表现为血液透析治疗期间或结束后出现寒战、畏寒、发热。但老年人、糖尿病及处于免疫抑制状态的患者起病隐匿，临床表现不典型，易延误诊断。确定 CRBSIs一直是临床实践的重要部分，也是预防和治疗的第一步。 CRBSIs的诊断方法 文献报道约2/3的CRBSIs由革兰阳性菌引起，常见有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；金黄色葡萄球菌感染约占院内血液感染的13.4%，念珠菌约占血液感染率的5.8%。 血培养阳性的诊断标准 CRBSIs的诊断通常需要患者有感染的迹象或症状，且除导管外没有其他明显的感染源，同时必须满足以下几个实验室标准之一。包括: 至少1次经皮穿刺和导管尖端培养( 需要拔除导管) 出同种微生物，同时导管和外周血中同一微生物的定量培养比例＞3～1CFU/ml(导管VS.经皮)；或由自动化血培养系统检测同时且同体积采集的血培养标本中同一微生物生长情况，若在导管血标本中微生物至少比外周血标本早生长2h; 如果只采集导管血标本进行培养，2份血培养中第一个管腔的定量培养至少比第2管腔的菌落数高3倍，也提示CRBSIs。 提高血培养准确性措施 为确保血培养结果的准确性，采集血培养时应注意： (1)采集多个血培养以增加培养血液体积，临床实验室标准化研究所(CLSI) 建议同时或在很短时间间隔内采集2～3个血培养，避免仅采集1个血培养标本。(2)通常认为感染血液中微生物在＜1～10CFUs/ml 相当低的浓度范围内，因此血培养需要足够的标本量来提高培养率。大多数专家和指导方案建议成人每个血培养需采20～30 ml血量。(3)外周采血进行培养时，静脉穿刺局部皮肤应进行相应的清洁与消毒处理，且消毒后应待其自然晾干。(4)一般情况下，应该经皮采集血培养以降低污染的风险。如果怀疑BSIs，外周血培养应与导管血培养联合进行。通过对几种诊断CRBSIs灵敏度和特异性的方法的荟萃分析评估发现，配对定量血培养是辅助诊断的最准确的方法。如果不能获得外周血培养，应从不同管腔采集多次培养(＞2次) 来确定导管在BSIs中的角色。(5)对于成年患者从导管中采血液样品前应先抽出并丢弃6～10ml血液，以除去导管腔内的液体，因为某些液体可以抑制微生物在血培养中的生长，或者可以稀释血培养的标本。 假性培养结果 血培养假阳性结果可导致治疗费用的增加和不必要的药物治疗，特别是扩大抗生素使用范围，这将会导致患者所承受的药物毒性增大。误诊CRBSIs可致过早的去除血管通路，这对未来选择建立永久通路不利。假阴性血培养结果将使真正的感染不能开始使用抗生素或过早停用抗生素。此外，假阴性血培养结果导致医生不能针对感染的微生物选择抗生素，使抗生素使用过于宽泛或过于狭窄。 CRI的治疗措施 全身抗生素治疗 CRBSIs病原体目前仍以G+球菌居多，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占绝大多数，但近年来G-菌及真菌感染有增多的趋势，且 G-菌中超广谱β-内酰胺酶类( ESBLs) 菌株亦有增多趋势。用万古霉素加上另一种具有抗G-病原体能力的抗生素( 如氨基糖苷类、第三代头孢菌素等) 的经验性治疗是有效地。用药后24h内体温下降不明显，则判断可能为MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌( MRSE) 感染 。MRSA高发医疗机构，经验治疗建议应用万古霉素。导管培养或血培养结果包括药敏可做为调整抗生素的参考依据，但皆以患者实际的临床病情演变转归情况为前提，不应仅凭培养结果盲从用药。 CRI的治疗措施 抗生素封管治疗 CRBSIs致病菌常黏附于导管内或外表面的生物膜上，全身抗感染治疗时导管内药物往往不能达到有效的杀菌浓度而不能将其完全清除。许多荟萃分析报道，使用抗生素封管能使CRBSIs 发生率减少约 2 /3。有研究发现磷霉素可作为血液透析患者导管感染早期的经验用药，磷霉素联合药物局部封管能提高治疗效果。近年来很多学者在全身性抗感染的同时应用抗生素封管， 或单独抗生素封管治疗透析导管相关菌血症， 不拔除导管治疗 CRBSIs 的成功率达65.5%～100%。