评审标准细则解读戴晓娜12月21日PPT.ppt

卫生部医管司 感控追踪 感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动 追踪焦点 手卫生(依从性、正确率) 院感委员会计划的执行 感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染、普通区域） 消毒与隔离程序 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训 感控追踪 入院前：病人免疫系统和感染状态评估 入院时：分诊、隔离、信息通报 员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣 术前评估：生命体征、体检 手术室：无菌环境、设备、操作 出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访 感控追踪 出院后：相关随访 质量监控指标的应用和持续改进 追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、泌尿道） 药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关注和处理 电话报告结果的复述流程 感控追踪 检验科：细菌培养、结果报告 病人和家属：感控相关教育 院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员会人员 现场访查相关问题讨论 感控计划 系统评估 绩效 可及性 适宜性 有效性 安全性 学科 内科 外科 妇科 儿科 功能 药物管理 患者服务 感染控制 系统改进空间 系统的持续改进 卫生部医管司 《三级综合医院评审标准细则》部分要点解读 浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜 标准分布 名称 章 节 标准条款 核心条目（重点★） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 4 第二章 医院服务 1 8 33 5 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 27 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 2 第六章 医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 342 48 第七章 日常统计学评价指标 评估结果表达 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 标准评估结果表达 追踪检查法 检查方法 1 逐项核查 2 文档审查 3 数据分析 4 人员访谈 5 6 明查与暗访 追踪方法学介绍 Tracer-始于2004年JCAHO 2006年用于JCI评审过程 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质 评估医疗机构对评审标准的遵从性 个案追踪 个案追踪（追踪医疗服务提供过程） 患者个案追踪地图 2.急诊室：分诊 入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物 1.最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练 3.放射影像部门 患者身份核实 患者状况及危象 5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控 6.药房 高风险药物，整个配药程序 卫教、患者参与 回收药物 药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作 7.物理及其它治疗室 交接程序 治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件 出院准备、训练 患者信息聚焦范围 症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入 收治科室: 急诊室, ICU 4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告 系统追踪 系统追踪（追踪系统要素） 系统追踪 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等 追踪方法学的在地化应用 其他考察患者服务质量水平的标准 三级综合医院评审标准 JCI评审标准 追踪方法学的目标 评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境 追踪过程 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格 追踪访查工具 追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表 追踪主线及要点 重点 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 全院感控制度