急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗().ppt

* * 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗-2010 中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-688. * * 再灌注治疗—溶栓治疗 不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级； 3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益； 12 ～ 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。 （Ⅱa，B） LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。 * * 溶栓适应症 1）发病12 h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 (I，A) 2）就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。 3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。 4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1I a，B)。 5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C) * * 溶栓禁忌症 1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。 2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、血压SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ； 3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)； 4）创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。 * * 6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)； 8）妊娠。 9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等） 10）年龄≥ 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。 * * 溶栓剂选择 链激酶 尿激酶 链激酶：150万U，60min内静脉滴注。 尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。 * * 阿替普酶 全量90min加速给药法:首先15mg iv. 随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。 半量给药法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min内滴完。 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法 * * 瑞替普酶 替奈普酶 瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv. ＞ 2min，30min后重复上述剂量。 替奈普酶：一般为30~50mg溶于10ml生理盐水，iv. 根据体重调整剂量:如体重60 kg，剂量为30mg;体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。 * * * * 抗栓治疗--抗血小板 1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)； 2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 -溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。 - 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。 - 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者可用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以上（II b，C）。 - 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。 * * GPII b/Ⅲa受体拮抗剂 -前壁心肌梗死、年龄75岁而无出血危险因素者，阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用，可能预防再梗死以及STEMI的其他并发症。 - 75岁患者，颅内出血风险明显增加，不建议使用。 抗栓治疗--抗血小板 * * 抗栓治疗--抗凝 普通肝素：-溶栓前给药（rt-PA溶栓时）；术中用药。 低分子肝素。 磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂。 比伐卢定：直接PCI时可考虑应用，不论之前