试验动物生产许可证申请书样表.DOCVIP

附件1： 实验动物生产许可证 申　　请　　书 申请单位（盖章）：×××××××××　　　　　　　　　 法定代表人（签字）：×××　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：××××年××月××日　　　　　　　　　　　　 联系人：×××　　　　　联系电话：××××××　　　　 　 受理单位：　　　　　　 受理日期：　　　　　　　 填　报　说　明 1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。 2．本申请书中“设施类别”是指《中 1．单位基本情况 单位名称：×××××××××　　　　　　　　　　　　 单位地址：××××××××× 邮政编码：×××××××××　 联系电话：×××××××××　　　 联系人：××× 法定代表人：×××　　　　　 动物设施负责人：××× 设施地点：×××××××××　　　　　　　　　　　　　　　　 2．申请项目 产品品种 质量等级 种子来源及引种时间 设施类别、设施面积（m2）及生产能力 小鼠 …… 清洁级 2004年国家啮齿类实验动物中心上海分中心 隔离系统400 m2 20万只 3．产品质量保障情况 3.1主要人员（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等） 姓名 职称 职务 专业 学历 ××× ×× ×× ×× ×× …… 3.2主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称 数量（台） 运行情况 隔离器 …… 100 良好 3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等） 1、引种或外购动物管理制度 2、人员岗位管理制度 3、外来人员管理制度 4、安全及应急预案管理制度 5、动物福利与生物安全保障制度 6、防火安全责任制度 7、用户反馈及投诉处理制度 8、库房管理制度 9、空调净化系统标准操作程序 实验人员进入实验室实验人员实验室