阮志鹏（莆田学院）药理学：（临本）28抗心绞痛药.pptVIP

思考题： 1、抗心绞痛药有哪几类？最常用的是哪一类？ 2、简述硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床应用及不良反应。硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯有何不同？ 3、硝酸酯类、β受体阻断药或钙拮抗药合用是如何取长补短的? 4、简述抗心绞痛药的用药注意事项。 * * * * * * * 第28章 抗心绞痛药Antianginal drugs 281 莆田学院医学院药学系 阮 志 鹏 心绞痛的病理生理 供氧耗氧 冠状动脉狭窄收缩 心室壁张力 心率 心收缩力 冠脉血流量 侧枝循环 心舒张时间 动静脉氧分压差 主要病理病变： 冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变 冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则 稳定型、初发型、恶化型 心绞痛的分型 劳累性：心肌耗氧 卧位型、变异型 自发性：与心肌耗氧无关 混合性： 一、硝酸酯类 (nitrate esters) 二、β受体阻断药 (β-Adrenoceptor antagonists) 三、钙通道阻滞药 (Calcium antagonists) 四、其他抗心绞痛药 抗心绞痛药物分类 一、硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG） 硝酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate，ISDN） 单硝酸异山梨酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN） 1.硝酸酯类作用机制 能在平滑肌及血管内皮细胞中产生 NO而舒张血管,舒张全身静脉和动脉，还能抑制血小板聚集。 MLCK- MLCK P SMC舒张 prodrug 抑制血小板聚集和粘附 Ca2+ cGMP依赖的PK SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物 硝酸甘油舒张血管的作用机制 NO 谷胱甘肽转移酶 MLCK- MLCK 肌球蛋白轻链去磷酸化 环磷酸鸟甘 2.抗心绞痛作用的机制 舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓ →心室容积↓ 舒张动脉→心后负荷↓ 松弛血管平滑肌 ①耗氧↓ 硝酸酯类 舒张心外膜血管、狭窄冠状血管及侧枝血管→血液向缺血区灌流 降低左室舒张末压→使血液易从心外膜区流向心内膜下缺血区 ②缺血区的血供↑ 2.抗心绞痛作用的机制 主动脉 输送血管 阻力血管 缺血区 非缺血区 给硝酸甘油后 心外膜 心内膜 给硝酸甘油后 ③降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 降低心室内压力 降低心室壁张力 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 NO→PGI2、CGRP↑（降钙素基因相关肽） →心外膜向心内膜有效灌注压↑ 3.临床应用 硝酸甘油 (nitroglycerin) 片剂：舌下含服，1～3分起效,维持0.5小时，中止各型心绞痛发作。 静滴： 经皮涂膏： 30分起效，维持3～6小时，预防发作。 硝酸异山梨酯(消心痛) 舌下、口服 作用弱、慢、久,防治各型心绞痛。 单硝酸异山梨酯 为消心痛代谢产物，口服 4.【不良反应】 ①血管舒张：颜面潮红、眼内压↑及搏动性头痛。大剂量↑心率和心收缩力而加重心绞痛。 ②超大剂量可致高铁血红蛋白症。 ③连续用药因体内消耗疏基而出现耐受性，停药后可消失。 耐受机制： 1．?血管平滑肌SH消耗过多。　 2．?BP↓→反射性引起交感N、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋→Na、水潴留。 3．?鸟苷酸环化酶活性↓。 4．?细胞外水分进入血管腔。 5．?受体往下调节：高亲和力受体↓。 对策： 1．治疗从小剂量开始。 2．采用间竭疗法： 3．补充SH供体：如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸。食用肉类、蛋白可提供丰富SH基 4．?避免大量、无间竭地使用缓释剂。 5．?联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡托普利、利尿药。 6．注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重。 硝酸甘油因能引起心率加快而增加心肌缺血的危险。严重心功能受损、低血压、颅内高压、青光眼、肝肾功能降低患者禁用。 二、β受体阻断药 (β-Adrenoceptor antagonists) 用于心绞痛的有普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。 β受体阻断药 心肌收缩性 心率减慢 ①耗氧 血液从心外膜流向心内膜区 心率 舒张期 冠脉灌流增加 ②缺血区的血供 ③改善心肌代谢 ④促进氧合血红蛋白解离 抗心绞痛作用的机制 普萘洛尔抑制心肌收缩性而增大心室容积和射血时间，而相对增加心肌耗氧量