糖尿病急症..pptVIP

第四节 糖尿病急症 一、糖尿病酮症酸中毒 感 染 饮食不当 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征 药物使用不当 应激状态 内分泌疾病 其 他 诱发因素 临床特点 原有糖尿病症状加重 出现烦渴、尿量增多 疲倦、乏力、精神萎靡 早期可有头晕，头痛 食欲不振、恶心、呕吐 症 状 体 征 表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等 出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克 因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症 严 重 加 重 辅助检查 中重度患者 血糖﹥16.7mmol／L 尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型 尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L 血气分析 其他检查 肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高 辅 助 检 查 鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA 糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断 疾病 起病 病史、症状 服药史 体征 实验室检查 酮症酸中毒 1～24h 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 部分患者有 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP? 高渗性高血 糖状态 1～14d 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 利尿药 激素 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 低血糖昏迷 突然 心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫 胰岛素或其 他降糖药物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-） 乳酸酸中毒 1～24h 有肝肾病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮肤潮红 发热 血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙 ＞18mmol/L 并发症 1 疾病过程中可能发生的并发症 2 治疗过程中可能出现的并发症 3 危重程度评估 提高循环血容量和组织灌注 控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因 治疗原则 急诊处理 胰岛素应用 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 诱因和并发症防治 急诊处理 补 液 二、高渗性高血糖状态 高渗性高血糖状态 (hyperosmolar hyperglycemic state，HHS)是糖尿病急性失代偿的严重并发症，临床以严重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明显的酮症酸中毒 HHS的常见诱因 外界因素 各种创伤、烧伤、血液透析、静脉高营养等 基础疾 病加重 各种内分泌疾病如Cushing 综合征，出血、心肌梗死、肾脏疾病、硬脑膜下血肿、脑卒中，各种感染、腹泻、呕吐 药 物 依他尼酸、呋塞米、噻嗪类利尿剂，糖皮质激素，β-受体阻断剂，氯丙嗪、奥氮平和其它非典型抗精神病药物，免疫抑制剂，苯妥英钠，代谢拮抗剂，L-天冬酰胺酶，氯磺丙脲，甲氰咪胍，二氮嗪 临床特点 典型期 前驱期 多饮多尿 倦怠无力 反应迟钝 表情淡漠 心跳加速 直立性低血压 主要特点 严重脱水 血液高渗 血容量不足 神经系统异常 实验室检查 实 室 血糖＞33.3mmol／L 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性 血浆渗透压 ＞340mOsm／L血钠 ＞155mmol/L 血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数＞10×109／L 血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 μmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降 实验室检查 诊 断 1. 血糖＞33mmol／L 2. 血钠＞155mmol／L 3. 血浆渗透压＞340mOsm／L 4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性 5. 血肌酐和尿素氮增高 鉴别诊断 对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能 鉴 别 诊 断 各种原因 引起的昏迷 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 危重程度评估 血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正 昏迷持续48小时尚未恢复 出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高 血肌酐和尿素氮持续增高不降低 合并革兰阴性菌感染 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性 预 后 不 良 急诊处理 一般处理 急诊处理 液体复苏