预防糖尿病与高血压治疗策略_MAY 20.ppt

Elser等对16例高肾素原发性高血压、15例正常肾素原发性高血压及20例血压正常者的研究显示：原发性高血压患者中肾素水平正常者血浆去甲肾上腺素水平仅有上升趋势，而高肾素水平者血浆去甲肾上腺素显著升高（P0.01）。证明肾素－血管紧张素系统与交感神经系统相互作用、相互加强的关系。 Elser教授在文章结束时提及，我们并不能除外正常肾素水平的原发性高血压患者日后肾素水平增高的可能性。 Facchini对45例血压正常、非糖尿病受试者的研究发现，夜间心率与血浆胰岛素水平呈显著相关(r = 0.51， P 0.001)。 再次说明交感兴奋性与胰岛素抵抗存在的相互关系。 Matsuo等比较10年后血压升高与未升高的血压正常者中去甲肾上腺素的水平进行回顾性研究发现，在10年后血压升高者其基线血浆去甲肾上腺素水平其实已显著高于10年后血压仍正常者。 而10年后，血压升高者其血浆去甲肾上腺素水平比血压正常者有更加显著的差别。 同样研究显示：在10年后血压升高者其基线血浆胰岛素水平已高于10年后血压未升高者，但无统计学差异。而10年后，血压升高者其血浆胰岛素水平比血压正常者有更加显著的差别。 这项研究再次证明高血压、交感神经兴奋性与胰岛素抵抗之间相互关联的复杂关系，并提示交感神经兴奋性增高可能出现在胰岛素抵抗之前。 那么，为什么高血压与胰岛素抵抗紧密相关？高血压 –血流动力学异常的过程是如何与胰岛素抵抗和代谢综合征联系起来的呢？ 骨骼肌是葡萄糖氧利用的主要器官， 主要通过毛细血管床摄取和利用葡萄糖，其对葡萄糖利用的情况是糖代谢的主要决定因素。 这是一个解剖所见的示意图，正常的骨骼肌横断面被许多开放的毛细血管围绕；而高血压患者的骨骼肌横断面的毛细血管开放明显减少。 胰岛素抵抗产生的一个可能的机制是： 交感神经激活后，使外周血管收缩。骨骼肌上游动脉收缩，致使其周围的毛细血管床关闭，血供减少，使葡萄糖和胰岛素进入骨骼肌组织减少，葡萄糖的摄取和利用减少，导致血糖增高，迫使胰岛分泌更多的胰岛素， 从而引起胰岛素抵抗。 支持交感神经兴奋导致胰岛素抵抗的证据主要有以下两点： 1.血管收缩导致胰岛素敏感性降低 2.血管扩张可增加胰岛素敏感性 为了进一步证实上述假说， Julius 教授等进行了一项人体试验， 试验中用血压计袖带绑缚大腿，对袖带加压后可阻断下肢静脉回流，使回流到心脏的血液减少，右心房压力降低，然后通过心肺受体反射，增加交感神经兴奋性，使外周血管收缩。 同时，在肱动脉和静脉置管，从肱动脉持续输入胰岛素，通过测量动静脉浓度差和血流量计算出葡萄糖和氧利用情况。 对14名健康志愿者前臂输注胰岛素，观察血管收缩反应对葡萄糖和氧利用的影响， 结果发现：袖带不加压时，输入胰岛素后葡萄糖的利用增加， 继续输入胰岛素并同时对袖带加压，葡萄糖利用减少， 提示血管收缩可以引起急性胰岛素抵抗。 同时测定氧利用的情况，输入胰岛素及袖带加压均未见变化，说明其不受胰岛素的影响。 另一方面，引起血管扩张的药物可以改善胰岛素敏感性。如α受体阻滞剂、ACEI是扩张血管的药物， 可以改善胰岛素敏感性；而β受体阻滞剂可以降低心输出量，反射性引起血管收缩，所以会加重胰岛素抵抗， 其中非选择性β受体阻滞剂， 如卡维地洛， 由于同时具有阻断α受体的作用，故对糖代谢的不良影响较小。这就再一次证实了血管收缩与胰岛素敏感性的关系。唯一例外的是CCB，尤其是二氢吡啶类CCB，它在引起血管扩张的同时增加交感神经兴奋性，因此抵消了其增加胰岛素敏感性的作用。 ALLHAT研究中基线无糖尿病的患者，在4年的研究中新发糖尿病的发生率氯噻酮组为11.6% ，氨氯地平组为9.8%，赖诺普利组为8.1% 。这意味着赖诺普利较氯噻酮降低新发糖尿病达43.2% （4 年， p0.001）。 Opie对共包括58010例患者的7项研究的荟萃分析发现， ACEI/ARB较传统药物（β受体阻滞剂和利尿剂）减少新发糖尿病达20%， CCB可减少新发糖尿病16%。 上述结果究竟是得益于新型降压药（包括ACEI, ARB, 和CCB)对糖代谢的改善还是归咎于传统降压药对血糖的不利影响呢？ 2004年公布的VALUE研究是第一个将新发糖尿病作为预设终点的临床研究， 也是第一个将ARB与一个公认不影响血糖代谢的药物CCB相比较的临床研究。 VALUE研究结果发现，缬沙坦组较氨氯地平组降低新发糖尿病发生率达23%(P0.0001)。 显示ARB在抗高血压治疗中具有其他药物无法替代的优势：改善糖代谢， 预防新发糖尿病。 p 0.05 时间 (分) O2 和葡萄糖 利用 (mg/dl/min) 血管收缩引起胰岛