06+站位平衡.doc

六、站立平衡训练 (一)正常功能及基本成分站立平衡的能力包括： 无明显肌力活动的相对静态的站立，在站立位进行各种作业，以及移人、移出和迈步能力。站立并不是一个静态的体位，它包括不断地轻微移动，即使很小的重心偏移(如头、胸或肢体的轻微活动)也会涉及到一些预备和不断进行的肌肉活动。站立位由于支撑面很小，身体的对线要求比坐位更高。良好对线的姿势比对线差的姿势耗能少。最好的平衡站立姿势是双足分开十余厘米，双下肢垂直。矢状面，双肩应位于双髋的正上方，而双髋应刚好在双踝关节前方。 站立位对线的基本要素和站立平衡的基本成分如下： 1．双足分开十余厘米。 2．双髋位于双踝前方。 3．双肩位于双髋正上方。 4．头平衡于水平的双肩上。 应具备预备姿势的调整和不断进行的姿势调整的能力。 (二)步骤1——站立平衡的分析 要观察患者静态站立时的身体对线(图)。 分析患者进行不同程度的运动作业时，肢体、躯干和头主动活动的调整能力。例如：让患者看天花板，向后看，向前方、向侧方和后方伸手触摸或抓握物体，单足站立，从地上捡起物品。脑卒中偏瘫患者站立平衡差的常见代偿方式为： 1．扩大支撑面，如双足分开太大或单侧或双侧髋关节外旋(图)。  2．随意运动受限，即患者姿势僵硬和屏气。 3．双足在原地胡乱踏步，而不是调整身体的相应部位。 4．过早跨步，即当重心稍有偏差，马上跨步。这意味着平衡功能差。 5．使用上肢，即在重心轻微偏移时，用手抓物支持，或向前、向侧方伸手以维持平衡。 6．患侧下肢向前伸时，屈髋而不是背屈踝关节；向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节(图)。 (三)步骤2和3——站立平衡练习 早期用双腿负重站立有助于平衡及行走技巧的训练。可增强两侧和空间位置意识及身体各部位的感知，对有单侧空间忽略或运动觉减低的患者尤为重要。患肢正确对线的负重站立可预防挛缩(特别是腓肠肌和屈髋肌)，随着平衡的改善可增强自信心。早期站立可提高警觉水平，影响到对膀胱的控制。患者在第一次试图站立时都是失去平衡的，偏向一侧或向后倒，或将大部分重心移到健侧。训练开始时，患者要懂得错在哪里及如何纠正；要知道不是用手抓扶，而是控制骨盆、双脚及躯干。 治疗师为患者提供解决问题的方法，如“将双髋移到踝关节前方”(语言反馈及手法指导)，患者将很快做出有效的自我调整。有些患者有单侧空间忽略或不能收缩其腿部肌肉，如果用白布夹板控制膝关节，会让他较容易站立。肢体负重监视器可帮助患者理解患肢负重的意图。 尚无证据表明成年人的平衡活动有 “顺序性”。训练各种不同体位下的平衡功能很重要。不应期望将坐位平衡的训练转移到站立平衡训练中。一个脑卒中患者，如果没有站立的特殊训练，他将不可能通过必要的姿势调整来主动重获站立位移动的能力。 1．髋关节对线训练 (1)仰卧位，患腿放在床边，患者练习小范围的髋关节伸展运动(图)。站立位，足跟踩地，髋伸直。 [指令] ?“足跟慢慢踩地，同时将髋关节稍稍抬起。” ?“不要将髋关节抬得太高。” [检查] ?确保下肢对线正确，即髋关节没有过分外展或内旋，膝关节呈直角或略小于直角。 ?防止足跖屈。 ?确保健侧不动或不要绷紧。 ?通过膝部向下压，让他了解运动的意图 (2)练习双足负重站立并伸展髋关节(图)。 [注意] 治疗师帮助患者双足负重站立，通过上述的腿部训练，使骨盆姿势得以改善，患者对膝关节的控制也能得到改善。 [指令] ? “双脚向下踩，同时站起来。” ? “将你的两个髋关节移向我，或前移到你的双脚前。” ? “让你的患腿负重。 2.预防膝关节屈曲 [注意] 早期膝关节控制障碍是站立活动延迟的主要原因。站立时穿戴的白布夹板或伸膝矫形器(图)，可以使患者用患腿负重站立，而不必担心膝关节因无力而弯曲。当进行简单的活动时，有助于患者站立和学习必要的姿势调整，并能用健腿练习向前迈步、侧行及做运动作业。用白布夹板进行站立，能使患者获得伸膝肌肉控制。夹板使治疗师能开始训练对站立活动感到困难或有单侧空间忽略的患者，他主观上的身体重心已移向健侧，若没有白布夹板，会感到不能用患腿负重。 3．诱发股四头肌的收缩训练方法 (1)患者取长坐位，膝关节伸直用力，练习“活动膝盖骨”，尽可能长时间地坚持股四头肌收缩(图)。 (2)患者取端坐位，治疗师扶住患者伸直的膝关节。患者应尽可能避免足落到地面上，当治疗师说“放下腿”时，应缓慢落下。视觉或听觉显示的肌电生物反馈控制活动。对于膝关节肌肉特殊控制能力的训练方式可见下一节。 4．训练重心偏移时的姿势调整 [注意] 治疗师不要过多扶持，但不能让患者失去平衡，患者应进行在能力范围之内的练习，不断突破此范围。告知用双脚来平衡而不是手或上肢抓握或伸手支撑，如患者感到可能会失去平衡时，会僵硬或固定不动，治疗师可用下述训练来增强患者的自信心。 (1)患者